Dictamen 13734-1996
Esa ISAPRE se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando se determine la procedencia
de que la Mutual reembolse los gastos en atención médica y subsidios por incapacidad
laboral, derivados del accidente del trabajo en el trayecto que sufrió una de sus
afiliadas, el día 24 de noviembre de 1994.
Requerida al efecto dicha Mutualidad informó, en síntesis, que efectivamente la interesada
sufrió un accidente laboral in itinere en la fecha indicada, con impacto en la región
sacroxígea, mientras cursaba 16 semanas de embarazo. Consultó ese mismo día en su
Hospital del Trabajador de Santiago, diagnosticándosele contusión de sacroxis, sin
complicación del embarazo, y se le dio reposo hasta el 9 de diciembre de 1994.
Señala que, posteriormente, el 11 de enero pasado, la accidentada ingresó nuevamente
a sus dependencias médicas, refiriendo continuar con molestias en la región sacrocoxígea.
Al ser examinada, se concluyó que presenta una coxigodinia con signos inflamatorios
del menisco sacrocoxígeo, que son secuelas del infortunio laboral.
Agrega que la paciente no evolucionó favorablemente, por lo que se le intervino quirúrgicamente,
efectuándosele una resección del coxis, el día 2 de abril del año en curso, encontrándose
actualmente en tratamiento y control periódico.
Hace presente que entre el 9 de diciembre de 1994, fecha en que fue dada de alta,
y el 11 de enero de este año, la paciente consultó con un médico en forma particular
que le extendió diversas licencias médicas, pero como tal situación constituiría una
automarginación de la interesada respecto del Seguro Social de la Ley Nº 16.744, sólo
correspondería a esa Mutualidad hacerse cargo de los subsidios correspondientes a
los períodos en que requirió reposo médico.
Sobre el particular, cabe señalar que esta Superintendencia aprueba lo informado en
este caso por la Mutual, por encontrarse ajustado a derecho y a los antecedentes de
que se ha podido disponer.
En efecto, este Organismo ha resuelto sobre la materia en ocasiones precedentes que
es posible que la víctima de un accidente laboral pueda recurrir a establecimientos
asistenciales distintos a aquéllos que pertenecen o estén ligados contractualmente
con su organismo administrador, siempre y cuando concurra alguna de las situaciones
de excepción:
-urgencia del caso;
-naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas;
-necesidad de someterse a tratamientos especialmente calificados, o
-por la cercanía del lugar donde ocurrió la contingencia.
En la especie, de acuerdo a los antecedentes de que se ha podido disponer la interesada
no se encontraba en ninguna de dichas situaciones de excepción cuando requirió asistencia
médica en un establecimiento distinto, por lo que esta Superintendencia coincide con
lo manifestado por dicha Mutualidad en lo tocante a las prestaciones médicas a que
tiene derecho la trabajadora, ya que optó por atenderse en forma particular, de manera
que debe entenderse que en este sentido se marginó voluntariamente de la cobertura
de la Ley Nº 16.744, por ende, no corresponde su reembolso, sin perjuicio de su derecho
a obtener en el futuro las prestaciones que eventualmente pudieran corresponderle
por secuelas causadas por el siniestro, en los términos previstos por el art. 29 del
citado cuerpo legal.
Sin embargo, no ocurre lo mismo con el pago de los subsidios por incapacidad laboral
derivados de las licencias médicas que le fueron extendidas a la afectada, los que
deben ser cubiertos con cargo al seguro social contemplado en la Ley Nº 16.744, toda
vez que la marginación a que se ha hecho referencia no impide otorgarle tal beneficio.
En efecto, de conformidad al art. 31 de la Ley Nº 16.744, los subsidios deben pagarse
desde el día en que ocurrió el accidente laboral hasta la curación completa del trabajador
o su declaración de invalidez.
Por su parte, el art. 33 de la Ley antes citada establece que si el accidentado se
negare a seguir tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su curación,
se podrá suspender el pago del subsidio a pedido del médico tratante y con el visto
bueno del jefe técnico correspondiente.
De lo anterior, se deduce que procede el pago de subsidios durante todo el período
que dure la incapacidad temporal del accidentado, pudiendo excepcionalmente suspenderse
dicho pago cuando el interesado se niegue a seguir el tratamiento, dificulte o impida
deliberadamente su curación.
En la especie, la circunstancia de que la interesada se haya atendido en forma particular,
no configura uno de los presupuestos a que se ha hecho mención, por lo que no obsta
a que dicha Mutualidad le pague los subsidios correspondientes
