Dictamen 20426-1998

Esa Asociación se ha dirigido a esta Superintendencia, exponiendo que la ISAPRE que indica rechazó la licencia médica Nº XXXX, extendida en favor de la persona que se individualiza, por 7 días de reposo, a contar desde el 5 de marzo del año en curso, al estimar que su diagnóstico causal, consistente en "contusión parrilla costal bilateral" sería de origen laboral.

Señala que el interesado se presentó en su Hospital del Trabajador de esa ciudad el 4 de marzo pasado, a las 23:33 horas, con el antecedente de haber sufrido un atrapamiento de tórax. Practicado el examen correspondiente, el médico tratante diagnosticó contusión de tronco y dio el alta inmediata al paciente, citándolo a control para el 9 de marzo de este mismo año. Sin embargo, el interesado consultó a un médico en forma particular, quien le extendió la licencia mencionada, tipificándola como accidente del trabajo.

Agrega que la opinión del profesional que extendió la licencia en cuestión no es compartida por sus especialistas, puesto que, según éstos, el reposo prescrito no se justificaría ni guardaría relación con la magnitud del episodio, que no dejó secuelas.

Finalmente señala que el interesado, al recurrir a médico particular, se marginó de la cobertura de la Ley Nº 16.744, pues no existía razón para requerir el concurso de un profesional ajeno a esa Mutualidad, si ya había sido atendido en sus servicios asistenciales, no concurriendo ninguna de las circunstancias de excepción que justifican la atención fuera del sistema de la Ley Nº 16.744.

Requerida al efecto la referida ISAPRE informó, en síntesis, que su Contraloría Médica decidió rechazar la licencia mencionada por considerar que la patología que le sirve de fundamento fue un accidente laboral.

Precisa que el interesado el día 4 de marzo pasado, a las 23:00 horas, sufrió un accidente laboral, siendo atendido por esa Mutualidad. Dado que le dio de alta en forma inmediata decidió consultar con un médico en forma particular, quien le extendió la licencia en referencia.

Hace presente, además, que "si bien es cierto que el trabajador se marginó del seguro, esto es debido a que su atención no fue completamente adecuada ...Independientemente de esta situación la automarginación de la cobertura del seguro de la Ley Nº 16.744 no incluye el reposo médico, el que debe ser de cargo del organismo administrador".

Sobre el particular, cabe hacer presente que en conformidad a lo establecido por el inciso primero del artículo 5º de la Ley Nº 16.744, constituye accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo que le produzca incapacidad o muerte.

En la especie, no se discute que el trabajador hubiese sufrido un accidente laboral, ya que le otorgó la 1ª atención sin reposo inmediato sino sólo control posterior. El aspecto controvertido es si el reposo consignado en la citada licencia se encuentra médicamente justificado y si el diagnóstico causal de la misma constituye una secuela del infortunio laboral sufrido por el interesado.

Al respecto, el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador, luego de estudiar los antecedentes del caso, pudo concluir que en la primera atención recibida después del accidente no habían signos clínicos que ameritaran reposo médico, y se le indicó control al 5º día para analizar evolución, pero luego la lesión presentada por el interesado se agravó por lo que el reposo consignado en la licencia médica se encuentra médicamente justificado, siendo su diagnóstico causal compatible con el accidente laboral ocurrido el día 4 de marzo de 1998.

En atención a lo anterior, es dable concluir que esa Mutualidad no cumplió con lo prescrito por el artículo 77 bis de la Ley Nº 16.744, por cuanto ante el rechazo de la licencia mencionada por parte de la ISAPRE, debería haber pagado el subsidio correspondiente sin más trámite, y luego debería haber reclamado ante este Servicio.

En consecuencia, esta Superintendencia declara que corresponde otorgar en este caso la cobertura de la Ley Nº 16.744, por lo que esa Asociación deberá pagar y reembolsar las prestaciones correspondientes, en los términos que establece el artículo 77 bis ya citado.