Dictamen 28986-2002

1.- La Isapre se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando se determine el origen común o profesional de la afección presentada por su afiliada, consistente en "Depresión angustiosa, Crisis desadaptativa", indicada en las licencias médicas.

Expone que al efectuar la correspondiente evaluación por perito psiquiatra se detectaron antecedentes de evento traumático en su trabajo, estando ya en uso de reposo autorizado por parte de su Contraloría Médica, no obstante, el estudio en comento permitió establecer que la patología presentada por la afectada era secuela del accidente con ocasión de su trabajo que había sufrido.

Lo anterior fundamentado en las siguientes circunstancias:
a) La trabajadora fue agredida con arma blanca en su oficina por un trabajador al que debían pagarle su finiquito.

b) Las lesiones causadas con el arma blanca fueron de carácter leve, sin embargo, presentó un trastorno depresivo por estrés post-traumático.

c) Se reintegro a su trabajo el día 4 de septiembre, sin problemas, por lo que es posible concluir que el cuadro presentado es reactivo a la agresión sufrida mientras desarrollaba sus labores habituales.

En mérito de lo antes expuesto y de acuerdo con lo prescrito en el artículo 5° de la Ley N° 16.744, solicita que esta Superintendencia resuelva que las patologías antes indicada sean considerada como secuela del accidente laboral por ésta sufrido, razón por la cual procedería se evaluara el otorgamiento de las prestaciones de la Ley N° 16.744, como asimismo, correspondería se le reembolsaran sólo lo correspondiente a las prestaciones de orden económico, por cuanto se reconoce que en la presente situación no se dio aplicación a lo prevenido en el artículo 77° bis del referido cuerpo legal.

Requerida al efecto esa Asociación remitió la documentación que obraba en su poder, haciendo presente que conforme el informe técnico de investigación de accidente elaborado por su experta en prevención de riesgos Sra. Ana Alcayaga, la trabajadora se desempeña en la empresa.

Agrega que el día 26 de julio de 2001, siendo alrededor de las 10:30 horas, la trabajadora recibió la visita del trabajador, ex-trabajador de la misma, quién le consultó por unos dineros pendientes de su finiquito. Al ver que no podía recibirlos, por no estar lista la documentación, éste se abalanzó sobre la afectada con un arma blanca, apretándole el cuello hasta ser sorprendido por una compañera de trabajo, momento en que el agresor se dio a la fuga con su bolso.

Señala que la trabajadora fue atendida en el Hospital Regional de Concepción, en donde le diagnosticaron lesiones leves y tiempo después presentó problemas que la hicieron consultar a un médico psiquiatra en forma particular, quien le diagnosticó un trastorno adaptativo post-traumático.

Conforme lo antes expuesto, y teniendo presente lo establecido en el artículo 5° de la Ley N° 16.744, se concluye que el accidente sufrido por la citada trabajadora en la fecha antes indicada, constituye un accidente del trabajo, ocurrido con ocasión del trabajo.

Sin perjuicio de lo precedentemente señalado, cabe precisar que al haber requerido la accidentada atención médica particular primero en el citado Hospital Regional de Concepción y luego con un médico psiquiatra a través de su previsión, se produjo una marginación de la cobertura del seguro social, sin haberse acreditado al efecto las circunstancias de orden excepcional que acrediten un estando de necesidad que la hubiere llevado a atenderse en un centro distinto del que le correspondía.

Precisa, asimismo, que de determinarse que las afecciones psiquiátricas presentadas por la afectada son consecuencia del aludido accidente, esa Asociación es del parecer que sólo estaría obligada a reembolsar a la Isapre recurrente los subsidios por incapacidad laboral y no el costo de las atenciones médicas, acorde con lo sustentado por esta Superintendencia y habida consideración que en la situación en estudio no se da aplicación a lo prevenido en el citado artículo 77° bis de la Ley N° 16.744.

Posteriormente, esa Asociación mediante su carta GG.070.651.2002, remitió al efecto copia del informe emitido por la médico psiquiatra, Dra. Fabiola Vielma, que concluye que la dolencia psíquica de la Sra. Curín ya existía a la época del mencionado infortunio y que el mismo sólo contribuyó al agravamiento del cuadro clínico.

2.- Previo a resolver la cuestión de fondo debatida, esto es, el origen de las afecciones psiquiátricas presentadas por la afectada, menester es precisar a esa Asociación que la aludida Isapre jamás ha sostenido que su reclamación se funda en el procedimiento del artículo 77° bis, sino que por el contrario reconoce que no es aplicable, por cuanto al haber reconocido, cursado y pagado los correspondientes subsidios hizo suyo el diagnostico en cuestión.

Precisado lo anterior, cumplo con manifestar a Ud. que la totalidad de los antecedentes aportados fueron debidamente analizados, estableciéndose al efecto lo siguiente:
a) Que, efectivamente la afectada se habría automarginado de la cobertura del seguro social establecido en la Ley N° 16.744, al haber consultado en un centro asistencial distinto del obligado.

En efecto, consta que la trabajadora luego de sufrir el infortunio habría concurrido al Hospital Regional de Concepción y posteriormente donde un médico psiquiatra a través de su previsión común, el que en definitiva le habría extendido las licencia médicas cuestionadas.

b) Que, no consta dentro de los antecedentes aportado que la afecta se haya visto en alguna de las situaciones de carácter excepcional que se establecen y que justifiquen su atención en el citado centro hospitalario de Concepción, cuales son; cuando la urgencia lo requiera, cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen ; o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente lo requiera.

Conforme lo anterior, es dable concluir que al no encontrarse la afectada en ninguna de la referidas situaciones de excepción, se habría automarginado del seguro social.

Ahora bien y en lo que respecta a la determinación del cuadro psicológico presentado por la Sra. Curín Reinante, cabe puntualizar que los antecedentes médicos del caso fueron debidamente analizados, estableciéndose que la patología por ésta presentada es claramente de origen laboral al encontrarse en relación y como consecuencia directa del accidente que sufriera el 26 de julio de 2001, no habiéndose demostrado ninguna otra causa que justifique o explique el fenómeno. Dicha reacción presentada por la paciente se clasifica con el nombre de Trastorno por Estres Postraumatico y se encuentra perfectamente dentro de los plazos, luego de ocurrido un evento traumático, para su presentación.

3.- En mérito de lo antes expuesto y, teniendo presente las consideraciones tanto de orden legal como médico, esta Superintendencia cumple con manifestar que aprueba lo obrado por esa Mutual, en orden, a que no le correspondería reembolsar en la presente situación las prestaciones dispensadas a la afectada, no obstante, deberá reembolsar a la Isapre recurrente el valor del subsidio por incapacidad laboral de que dan cuentan las licencias médicas citadas en el punto 1 de este Oficio.

Con todo, se instruye a esa Mutual para que efectúe la investigación del caso, tendiente a verificar porque su adherente no habría denunciado conforme lo prevenido en el artículo 76 del cuerpo legal en estudio el accidente sufrido por su trabajadora. En este mismo orden de ideas, de comprobarse el aludido incumplimiento deberá aplicar en la especie las sanciones que al efecto establece el artículo 80 del mismo cuerpo legal