Dictamen 18550-2004

Ud. se ha dirigido ante esta Institución Fiscalizadora, solicitando un pronunciamiento en relación con la resolución adoptada por la Mutualidad, por medio de la cual se resolvió no reembolsarle los gastos por las atenciones médicas recibidas en la Clínica a consecuencia del accidente que sufriera el día 1° de marzo de 2004.

Agrega que en la fecha antes indicada, cuando se dirigía desde su trabajo en dirección a su habitación, sufrió una caída resultando con erosiones y contusiones múltiples en distintas partes de su cuerpo, una luxación trapecio-metacarpiano y fractura epifisiaria próxima del F1 del dedo pulgar izquierdo del dedo pulgar.

Señala que luego de recibir atención por parte de terceros, se comunicó con su esposa quien lo traslado desde el lugar del siniestro hasta la aludida Clínica.

En este mismo orden de ideas, precisa que al día siguiente su situación fue comunicada a su empleadora, quien le indicó dejar constancia del accidente en Carabineros y luego junto al Experto en Prevención de Riesgos, se dirigieron a la citada Mutualidad, en donde fue atendido y derivado a tratamiento y control en la Sucursal.
Precisa que en la actualidad el referido organismo administrador lo mantiene con reposo y atenciones de control periódicos con reconocimiento de accidente del trabajo.

Conforme lo antes indicado, viene en solicitar se ordene al referido organismo administrador el reembolso del valor de las prestaciones recibidas en la aludida Clínica, cuyo monto asciende a $ 126.855, puesto que las misma se otorgaron a consecuencia del accidente del trabajo que sufriera.

Consta dentro de los antecedentes tenidos a la vista, que la Mutualidad, mediante Memorándum Interno N° FISC/461, de fecha 15 de marzo de 2004, resolvió que en su caso no era procedente acceder al reembolso de las prestaciones otorgadas en el extra-sistema, por cuanto Ud. se había atendido en una Entidad distinta de la que le correspondía. Asimismo, se indica en el referido documento que la víctima de un accidente laboral sólo podrá recurrir a un establecimiento que no pertenezca a su Organismo Administrador, en las siguientes situaciones de excepción: urgencia del caso, naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas, necesidades de someterse a tratamientos especialmente calificados o por la cercanía del lugar donde ocurrió la contingencia.

Finalmente, se indica que en la especie, Ud. no se encontraba en ninguna de dichas situaciones de excepción, por lo que no corresponde reembolsar los gastos en que incurrió.

Previo a resolver, cabe hacer presente que la Mutualidad, no desconoce el origen profesional de su accidente, tanto así, que en conformidad con lo indicado en su presentación lo han mantenido sujeto a reposo y con atenciones de control periódicos.

Ahora bien y en lo que respecta al reembolso de las prestaciones médicas por Ud. solicitadas, cumplo con expresar, en forma previa, que tal como lo ha indicado la referida Mutual los beneficios de la Ley N° 16.744 incluidos los de orden médico deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos del seguro social que dicho cuerpo legal consagra, precisando que dicha regla sólo admite las siguientes situaciones de excepción:

a) cuando la urgencia del caso lo requiera;

b) cuando la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable;

c) cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen; o

d) cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente lo requiera.

En dichas situaciones de excepción se acepta el reembolso de los gastos a pesar de que la atención médica se haya brindado por otros organismos.

En la especie, cabe precisar que los antecedentes del caso fueron debidamente analizados por el Departamento Médico de este Servicio, concluyéndose en definitiva que la lesión por Ud. presentada, esto es, "Luxo fractura trapecio metacarpiano del pulgar izquierdo", no correspondía a una lesión de urgencia vital, que le hubiere impedido concurrir directamente a las dependencias de la aludida Mutualidad.

Por ende, desde el punto de vista médico, en su situación no se presentaban las condiciones de excepción antes aludidas, que justifiquen que Ud. se atendiera en un centro hospitalario distinto al que le correspondía.

Es decir, no hubo urgencia ni gravedad extrema de las lesiones, como tampoco la necesidad de acceder a tratamientos altamente especializados.

A mayor abundamiento, cabe precisar que se desprende de su presentación que luego de haber sufrido el accidente, llamó a su esposa, para que ésta lo fuera a buscar, dirigiéndose con posterioridad a la Clínica.

Conforme lo antes expuesto, se concluye que en su caso hubo marginación de la cobertura del seguro social contemplado en la citada Ley N° 16.744, por ende, no es procedente que la citada Mutualidad le reembolse los gastos médicos en que incurrió en el extra sistema.

Con todo, la marginación de la cobertura de la Ley N° 16.744 afecta solamente a las prestaciones médicas otorgadas en el extra sistema, por ello, los subsidios deben ser asumidos por la aludida Mutualidad, toda vez que las únicas causales contempladas en el citado cuerpo legal que los afectan, son las contenidas en su artículo 33, cuales son si el accidentado o enfermo se negare a seguir el tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su curación.

En consecuencia, esta Institución Fiscalizadora declara que aprueba lo obrado en este caso por la referida Mutual, por encontrarse ajustado a derecho y a los antecedentes de que se ha podido disponer, por lo que no corresponde como ya se indicara reembolsar el valor de las prestaciones médicas del caso.