Dictamen 40415-2004

La COMPIN del Servicio de Salud ha remitido la presentación formulada por un trabajador por el rechazo de la licencia médica N°11657682, que le fue extendida por 11 días de reposo, a contar del 19 de mayo de 2003, por el diagnóstico de lesión tendón extensor tercer dedo.

Señala que la ISAPRE rechazó dicha licencia argumentando que su diagnóstico causal sería de origen laboral.

Requerido al efecto ese Instituto informó que el trabajador ingresó en sus servicios asistenciales el 17 de mayo de 2003, por una atrisión y esguince del dedo medio derecho. Le otorgó al paciente todas las prestaciones médicas derivadas de su incapacidad.


Hace presente que sólo, a raíz del requerimiento de este Servicio, tomó conocimiento de que el trabajador había concurrido a su sistema de salud común para tratarse la misma dolencia por la cual ese Instituto lo había atendido, lo que, a su juicio constituye un caso de marginación, por lo que no le correspondería pagar el subsidio derivado de la licencia mencionada.

Al respecto, cabe hacer presente que los beneficios de la Ley N° 16.744 incluidos los de orden médico deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos del seguro social que dicho cuerpo legal consagra. Dicha regla sólo admite las siguientes situaciones de excepción:

a) Cuando la urgencia del caso lo requiera; b) Cuando la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable; c) Cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen; o d) Cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente lo requiera.

En dichas situaciones se acepta el reembolso de gastos a pesar de que la atención médica se haya brindado por otros organismos.

El Departamento Médico de este Servicio estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió concluir que la atención otorgada por el Instituto de Seguridad del Trabajo fue adecuada y el alta oportuna.

En efecto, el 17 de mayo de 2003, el trabajador sufrió un accidente laboral, presentándose ese mismo día a los Servicios Asistenciales del Instituto de Seguridad del Trabajo, donde le diagnosticaron atrisión y esguince de interfalángica distal del dedo medio derecho, sin lesión ósea radiológica, quedando con antiinflamatorio oral e inmovilización. Fue controlado ocho horas después en dicho Instituto, ocasión en que se constató dolor leve y función completa del dedo (fs. 23), por lo que le fue retirada la inmovilización y le otorgó el alta. Lo anterior estuvo correcto, dada la evolución favorable de la lesión.

Hace presente que en el Certificado de Alta que le otorgaron al paciente se consigna que de continuar con alguna molestia, conserva el derecho de atención en esa clínica. Sin embargo, según declaración del interesado siguió con dolor e hinchazón en el dedo y, como lo habían dado de alta en el IST, consultó médico particular el 19 de mayo de 2003.

Lo anterior constituye marginación de la cobertura de la Ley N°16.744, por cuanto el interesado sabía que podía consultar nuevamente en el IST. De haberlo hecho, se habría detectado la lesión del tendón extensor 3° dedo, que motivó la extensión de la licencia N° 11657682, por 11 días, a contar del 19 de mayo de 2003.

En atención a lo precedentemente expuesto, en este caso no concurre ninguna de las aludidas situaciones de excepción, por lo que el afectado se ha marginado de la cobertura de la Ley N°16.744, lo que implica que no tiene derecho al reembolso, con cargo a la Ley N°16.744, de las prestaciones médicas que costeó en forma privada.

En consecuencia, no corresponde que ese Instituto le reembolse al afectado el valor de las prestaciones en que incurrió al atenderse en forma privada. Sin embargo, si requiere de nuevas prestaciones médicas a causa de las secuelas del accidente laboral que sufrió debe solicitarlas en esa Mutualidad, que estará obligada a otorgárselas.

Asimismo, cabe hacer presente que la marginación de la cobertura de la Ley N° 16.744 afecta solamente a las prestaciones médicas otorgadas en el extra sistema, pero los subsidios deben ser asumidos por el correspondiente Organismo Administrador, toda vez que las únicas causales contempladas en el citado cuerpo legal que los afectan, son las contenidas en su artículo 33, cuales son si el accidentado o enfermo se negare a seguir el tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su curación, lo que no ha ocurrido en la especie.

En atención a lo anterior, el subsidio por incapacidad laboral derivado de la licencia mencionada debe ser pagado por ese Instituto.