Resumen del caso
Apelar el derecho a prestaciones médicas por accidente del trabajo o enfermedad profesional
Permite a la persona trabajadora que sufrió un accidente del trabajo, trayecto o enfermedad profesional reclamar o apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO): El derecho a las prestaciones médicas, mientras persistan las secuelas o hasta que se curen por completo. El alta médica prematura, y la derivación al régimen común de salud (FONASA o ISAPRE) o el reintegro laboral. Prestaciones médicas a las que pueden acceder las personas usuarias: Servicios: atención médica, quirúrgica y dental, hospitalización, rehabilitación física y reeducación profesional. Especies: medicamentos, prótesis, aparatos ortopédicos y su reparación. Gastos de traslado y otros beneficios asociados: se otorgarán solo si la persona afectada presenta dificultades para realizar actividades de forma autónoma o deba efectuarlo por prescripción médica, certificada y autorizada por el o la médico tratante. El plazo para reclamar es de cinco años, contados desde la fecha en que se produjo el accidente o se diagnosticó la enfermedad.
Recomendación
La persona afectada debe solicitar ante el Organismo Administrador reclamado copia de la resolución que determina el alta médica y deriva a la persona trabajadora a su régimen común de salud (FONASA o ISAPRE) o lo insta a su reintegro laboral, por cuanto se ha estimado que las prestaciones médicas otorgadas han sido adecuadas, suficientes y oportunas.
Requisitos
- Presentación escrita y fundada
Tramitación del reclamo
- Si el caso es complejo y obliga a realizar investigaciones y diligencias probatorias, el período de respuesta puede extenderse hasta un máximo de seis meses.
- Si la resolución es favorable, SUSESO procederá a instruir al Organismo Administrador reclamado, para los efectos que otorgue la cobertura del seguro social de la Ley N° 16.744.
- Si la resolución de SUSESO no acoge la apelación de la persona afectada, le asiste el derecho de presentar una solicitud de reconsideración ante la Superintendencia de Seguridad Social, aportando todos los antecedentes necesarios que no haya aportado con anterioridad y que estime pudiese hacer variar lo resuelto por esta Superintendencia.
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Prestaciones médicasApelar el derecho a prestaciones médicas por accidente del trabajo o enfermedad profesional
Recomendación
La persona afectada debe solicitar ante el Organismo Administrador reclamado copia de la resolución que determina el alta médica y deriva a la persona trabajadora a su régimen común de salud (FONASA o ISAPRE) o lo insta a su reintegro laboral, por cuanto se ha estimado que las prestaciones médicas otorgadas han sido adecuadas, suficientes y oportunas.
Requisitos
- Presentación escrita y fundada
Tramitación del reclamo
- Si el caso es complejo y obliga a realizar investigaciones y diligencias probatorias, el período de respuesta puede extenderse hasta un máximo de seis meses.
- Si la resolución es favorable, SUSESO procederá a instruir al Organismo Administrador reclamado, para los efectos que otorgue la cobertura del seguro social de la Ley N° 16.744.
- Si la resolución de SUSESO no acoge la apelación de la persona afectada, le asiste el derecho de presentar una solicitud de reconsideración ante la Superintendencia de Seguridad Social, aportando todos los antecedentes necesarios que no haya aportado con anterioridad y que estime pudiese hacer variar lo resuelto por esta Superintendencia.
Ayuda
El seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales contempla las siguientes prestaciones médicas, de acuerdo a lo previsto en el art. 29, de la Ley N° 16.744:
- Prestaciones en servicios: tales como, atención médica, quirúrgica y dental, y hospitalización.
- Prestaciones en especies: tales como, medicamentos y productos farmacéuticos, prótesis, aparatos ortopédicos y su reparación.
- Gastos de traslado y cualquier otro que sea necesario para el otorgamiento de las prestaciones, los que conforme a lo dispuesto por el Reglamento para la aplicación de la Ley Nº 16.744, D.S. Nº 101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, serán procedentes sólo en el caso que la persona afectada presente dificultades para realizar actividades de forma autónoma o deba efectuarlo por prescripción médica, circunstancia certificada y autorizada por el o la médico tratante.
