Dictamen 18070-2017

1.- Ud. se dirigió a esta Superintendencia, reclamando en contra de la Mutualidad, por cuanto estima insuficiente las prestaciones que le otorgó para atender las dolencias derivadas del accidente del trabajo que sufrió el 11 de marzo de 2016.

Al efecto, expresa que sólo le otorgó dos días de reposo y, como continuó con dolores, reingresó y le otorgaron dos días más, extendiéndole el alta, por lo que se vio obligado a atenderse en forma particular.

Por lo anterior, solicita el reembolso de los gastos en que incurrió para atenderse en el extrasistema (ecografías, consulta médica, etc.).

2.- Requerida al efecto, la citada Mutualidad informó, en síntesis, que le otorgó las prestaciones para atender las dolencias derivadas del accidente que sufrió el 11 de marzo de 2016, tanto el mismo día del accidente, como el de su reingreso, el 31 de marzo de 2016, lo que fue aprobado por esta Superintendencia, mediante el Oficio citado en concordancias.

Por otra parte, agrega, Ud. reingresó el 9 de agosto de 2016, y se le otorgaron las prestaciones de la Ley N° 16.744 desde esa fecha, incluyendo reposo laboral desde el 24 de agosto de 2016, lo que se suma al lapso entre el 11 de marzo y 14 de marzo de 2016.

Agrega que el régimen común de salud le pagó subsidios por el período del 15 de marzo al 2 de abril de 2016, montos que dicha Mutualidad reembolsará en cuanto se remita la correspondiente cobranza.

Con respecto al reembolso de gastos que solicita, la Mutualidad manifiesta que accedió, pero sólo respecto a los gastos en que incurrió durante el período en que se mantuvo la calificación común de su cuadro clínico (desde el 15 de marzo hasta el 23 de agosto de 2016), los que ascendieron a $51.840.

En relación al resto de los gastos, expresa que Ud. se automarginó voluntariamente, por cuanto no se cumplen las condiciones de urgencia, riesgo vital o peligro de secuela funcional grave, que justifique tratarse en el extrasistema, para que opere el reembolso.

3.- Al respecto, los antecedentes del caso fueron sometidos al estudio de los profesionales médicos de este Servicio, quienes concluyeron que las consultas recibidas por Ud. en el extrasistema, no cumplen los requisitos de riesgo vital y/o secuela funcional grave que permitan el reembolso que reclama. Además, agregan que Ud. siempre tenía la opción de volver a consultar en la Mutualidad.

Por otra parte, la Mutualidad informó que le otorgó prestaciones quirúrgicas y de rehabilitación por su lesión laboral del hombro, indicándole alta laboral con fecha 18 de marzo de 2017, lo que es suficiente y adecuado.

4.- En consecuencia, de acuerdo a las consideraciones precedentes, esta Superintendencia declara que aprueba lo obrado en la especie por la Mutualidad y rechaza su reclamo.