Dictamen 9745-1993

Esa Isapre se dirigió a esta Superintendencia formulando una serie de consultas relacionadas con la aplicación del seguro escolar creado por la Ley Nº 16.744 y reglamentado por el D.S. Nº 313, de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Expone, en síntesis, que es la administradora del Hospital, en la segunda región del país y que dicho hospital es el único establecimiento asistencial que existe en el lugar.

Consulta si la víctima de un accidente escolar podría cobrar al mencionado seguro los gastos que debería pagar a esa Isapre en caso que las prestaciones médicas le fueran otorgadas en el Hospital y, de ser así, a qué organismo debería acudir para obtener el reembolso correspondiente.

Plantea también si esa Isapre podría cobrar directamente al seguro las prestaciones médicas que hubiere otorgado a la víctima de un accidente escolar y, en ese caso, a qué organismo debería remitir las facturas correspondientes.

Al respecto, y en primer término, es necesario señalar que de acuerdo con lo dispuesto en el art. 4º del citado D.S. 313, corresponde a los Servicios de Salud, en su calidad de continuadores legales del ex Servicio Nacional de Salud, otorgar a los alumnos accidentados durante sus estudios, las prestaciones médicas que ese cuerpo reglamentario contempla.

Sin perjuicio de ello, este Organismo ha resuelto que en casos excepcionales y debidamente calificados, en que haya sido necesario atender al estudiante con elementos externos a los que dispone el respectivo Servicio de Salud, es procedente que ellos se otorguen con cargo al citado seguro, siempre y cuando todo ello se encuadre dentro de un concepto de protección necesaria y suficiente por el estado de necesidad producido por el siniestro.

También ha sostenido esta Superintendencia que procede el reembolso de las sumas gastadas por la atención médica particular a las víctimas de accidentes escolares, si ella es de imprescindible necesidad por su urgencia o por otro motivo grave y causada exclusivamente por la naturaleza de las lesiones sufridas.

De lo expuesto puede concluirse, en términos generales, que son los respectivos Servicios de Salud los organismos llamados a cubrir, en forma integral, las prestaciones de salud que sean procedentes en esta materia, sin perjuicio que, en casos excepcionales como los indicados precedentemente, deban reembolsar a los padres o apoderados de las víctimas de un accidente escolar, los gastos efectuados cuando se han visto obligados a recurrir a otros establecimientos en forma particular.

Como puede apreciarse, en esta materia no resulta posible emitir un pronunciamiento genérico, sino que sería necesario analizar cada caso en particular para resolver si se dan las condiciones anotadas, debiendo tener presente esa Isapre que, en la especie, el Servicio de Salud de Antofagasta sería competente para ello, atendida la ubicación geográfica de la localidad.

Cabe agregar, por último, que el reembolso de gastos, en los términos y condiciones a que se ha hecho referencia, es en favor de la víctima de un accidente escolar, de manera que no resultaría procedente que esa Isapre cobrará directamente tales gastos al Servicio de Salud ya mencionado, en el evento que hubiere otorgado las prestaciones médicas a un beneficiario del mencionado seguro.