Dictamen 7907-1994

La persona que se individualiza ha recurrido a esta Superintendencia haciendo presente que esa ISAPRE procedió a rechazarle la licencia médica Nº559932, por 4 días, a partir del 23 de septiembre de 1993, por el diagnóstico cuerpo extraño corneal bilateral, por corresponder a un accidente del trabajo.

Requerida al efecto ISAPRE informó que efectivamente procedió a rechazar la licencia señalada, por cuanto el médico tratante la tipificó como un accidente del trabajo.

Por su parte, la mutualidad correspondiente, en su calidad de administrador del seguro establecido en la Ley Nº 16.744, informó que el accidente en cuestión no habría sido denunciado y que consultada al respecto la empresa en que se desempeña el interesado, se indicó que no existe constancia alguna del siniestro que afectara al recurrente el día 23 de septiembre de 1993.

Agrega que el recurrente concurrió a una entrevista a esa Institución, señalando que no acudió a esa Mutualidad por desconocimiento o por haber sufrido el accidente en circunstancias extralaborales.

Por lo anterior, esa Mutualidad considera que no es procedente otorgar al recurrente las prestaciones de la Ley Nº 16.744.

Al respecto, cabe tener presente que de acuerdo a lo prescrito en el artículo 5 de la Ley Nº 16.744, accidente del trabajo es toda lesión que sufra una persona a causa o con ocasión de su trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.

De la norma antes transcrita se colige con claridad que nuestro legislador exige, para calificar a un accidente como del trabajo, que exista una relación directa o inmediata, entre labores y accidente, en cuyo caso estaremos frente a un accidente "a causa" o bien una relación indirecta o mediata, esto es, "accidente con ocasión".

En una u otra hipótesis, es requisito fundamental que tal relación aparezca acreditada en forma indubitable.

En la especie, no hay denuncia de la entidad empleadora, ni constancia de ningún tipo que permita formarse la convicción de la ocurrencia de un accidente del trabajo, es más el propio afectado en su presentación no refiere accidente laboral alguno, tampoco lo indica al momento de ser entrevistado por el Instituto de Seguridad del Trabajo.

Por las consideraciones precedentemente consignadas, esta Superintendencia declara que la lesión ocular que sufrió la persona individualizada no puede ser atribuida a un accidente laboral, por lo que serán de cargo de esa ISAPRE el otorgamiento de las prestaciones médicas y pecuniarias correspondientes, incluido el pago de los subsidios por incapacidad laboral derivados de la licencia ya señalada.

Precisado lo anterior, resulta menester representar a esa ISAPRE su incumplimiento al Oficio Circular Conjunto Nº902 y 4347, de 1993, de la Superintendencia de ISAPRE y de esta Superintendencia. En efecto el citado Oficio Circular obliga a esa ISAPRE a fundamentar su rechazo, no sólo en el formulario de la licencia respectiva, sino que además detallar pormenorizadamente, en anexos, dichos fundamentos.

Resulta por tanto, del todo insuficiente rechazar una licencia médica por la tipificación que efectúe el médico tratante, sin precisar los fundamentos clínicos que se tuvieron a la vista, para formular tal tipificación..