Una Empresa se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando se determine la procedencia
de que el Servicio de Salud XX XX le reembolse los gastos en que incurrió por la atención
médica particular que se le dio a un trabajador, con ocasión del accidente del trabajo
que éste sufriera el día 20 de abril de 1994, que le provocó la atrición de los dedos
de su mano derecha.
Señala que su Organismo Administrador de la Ley Nº 16.744 es el Instituto de Normalización
Previsional, pero atendida la urgencia del caso, decidió enviar al trabajador a la
Mutualidad.
Agrega que el aludido Servicio de Salud se ha negado a efectuar el reembolso solicitado,
aduciendo que al estar afiliado el accidentado al Instituto de Normalización Previsional,
las respectivas prestaciones debieron serle otorgadas en el Hospital XXXX.
Requerido al efecto el citado Servicio de Salud informó, en síntesis, que le autorizó
a su trabajador diversas licencias médicas tipificadas como "Accidente del Trabajo",
por el período comprendido entre el 21 de abril al 24 de julio de 1994.
Hace presente, además, que el afectado renunció a la cobertura de la Ley Nº 16.744,
por cuanto requirió atención médica en un establecimiento distinto al que le corresponde,
ya que esa Empresa cotiza para efectos del Seguro contra contingencias profesionales
en el Instituto de Normalización Previsional, por lo que debió haberse atendido en
el Instituto XXXX.
Agrega, que en la especie no hay causal de fuerza mayor que justifique la atención
médica en una institución privada, como lo es en este caso la Mutualidad.
En atención a lo expuesto, señala que no procedería el reembolso de las prestaciones
no impetradas ante el Organismo Administrador pertinente, y las licencias deberían
autorizarse como curativas.
Por su parte, el Instituto de Normalización Previsional se refirió en similares términos
a los descritos.
Sobre el particular, cabe hacer presente que este Organismo ha resuelto en otras ocasiones,
que es posible que la víctima de un accidente laboral pueda recurrir a establecimientos
asistenciales distintos a aquellos que pertenecen o estén ligados contractualmente
con su organismo administrador de la Ley Nº 16.744, siempre y cuando concurra alguna
de las siguientes situaciones de excepción:
- urgencia del caso;
- naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas;
- necesidad de someterse a tratamientos especialmente calificados, y por la cercanía
del lugar donde ocurrió la contingencia.
Al respecto, el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador estudió los antecedentes
del caso, lo que le permitió concluir que, en la especie, no concurren ninguna de
las circunstancias de excepción citadas precedentemente, ya que la lesión que sufrió
su trabajador, consistente en "amputación traumática de falange distal del dedo medio
y anular a nivel F3, heridas de dedo índice y meñique", no constituyen una urgencia
que ponga en riesgo vital al paciente. Asimismo, estas lesiones pudieron haberse tratado
satisfactoriamente en el Instituto XXXX.
En consecuencia, este Organismo coincide con lo manifestado tanto por el Servicio
de Salud XX XX como por el Instituto de Normalización Previsional, en lo tocante a
las prestaciones médicas a que tiene derecho el interesado, ya que no las solicitó
en su oportunidad y optó por atenderse en forma particular, de manera que debe entenderse
que en este sentido se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley Nº 16.744,
por ende, no corresponde su reembolso, sin perjuicio de su derecho a obtener en el
futuro las prestaciones que eventualmente pudieran corresponderle por secuelas causadas
por el siniestro, en los términos previstos por el art. 29 del citado cuerpo legal.
No ocurre lo mismo, sin embargo, con el pago de los subsidios por incapacidad laboral
derivados de las licencias médicas que le fueron extendidas a su trabajador, los que
deben ser cubiertos con cargo al seguro social contemplado en la Ley Nº 16.744, toda
vez que la marginación a que se ha hecho referencia no impide otorgarle tal beneficio.
En efecto, de conformidad al art. 31 de la Ley Nº 16.744, los subsidios deben pagarse
desde el día en que ocurrió el accidente hasta la curación completa del trabajador
o su declaración de invalidez.
Por su parte, el art. 33 de la Ley antes citada establece que si el accidentado o
enfermo se negare a seguir tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su
curación, se podrá suspender el pago del subsidio a pedido del médico tratante y con
el visto bueno del jefe técnico correspondiente.
De lo anterior, se deduce que procede el pago de subsidios durante todo el período
que dure la incapacidad temporal del accidentado, pudiendo excepcionalmente suspenderse
dicho pago cuando el interesado se niegue a seguir el tratamiento, dificulte o impida
deliberadamente su curación.
En la especie, la circunstancia de que el interesado se haya atendido en forma particular,
no configura uno de los presupuestos a que se ha hecho mención, por lo que no obsta
a que el aludido Servicio de Salud le pague los subsidios correspondientes.
Por las consideraciones expuestas, esta Superintendencia declara que no procede el
reembolso solicitado, ya que existió una marginación voluntaria de la cobertura de
la Ley Nº 16.744, salvo lo que se ha indicado respecto del pago de los subsidios por
incapacidad laboral derivados de las licencias médicas que le fueron extendidas a
raíz de la contingencia laboral que sufrió.
