Dictamen 11263-1998
Ha recurrido a esta Superintendencia la persona que se individualiza, en representación
de una Empresa particular quien reclama en contra de ese Instituto, ya que ha rechazado
asumir el costo de las prestaciones médicas que recibió la trabajadora que individualiza,
quien sufrió lesiones graves (fractura de cráneo, de órbita derecha y de pelvis y
edema cerebral) en un accidente laboral ocurrido el 12 de junio de 1996 y a raíz de
lo cual estuvo inconsciente por varios días.
Indica que, por lo anterior, la trabajadora hubo de ser atendida en un primer momento
en el Hospital Regional, pero el médico tratante determinó conectarla a un respirador
artificial, por lo que fue necesario internarla en el Hospital del Trabajador de la
Mutualidad, en donde permaneció hasta el 9 de septiembre de 1996.
Agrega que ese Instituto se niega a asumir el valor de las prestaciones mencionadas,
las que superan los $20.000.000. cantidad que está garantizada con un cheque entregado
por esa Empresa y de la que ya pagó $7.000.000.-; indica que esa Mutualidad estima
que la interesada se automarginó de la cobertura de la Ley Nº 16.744, por no haberse
atendido en esa Institución, criterio que no comparte la recurrente, toda vez que,
por una parte, el traslado de la paciente a la mencionada Mutualidad se debió a una
decisión del médico tratante y, por otra, algo parecido ocurrió cuando se planteó
la posibilidad de trasladarla a ese Instituto, en que tampoco medió la voluntad de
la afectada.
Requerido ese Instituto, informó que el traslado de la trabajadora al mencionado Hospital
del Trabajador se produjo a petición de sus padres, según lo indica el médico tratante
en la Historia y Evolución Clínica del Hospital Regional, pero no por carencia de
equipos adecuados; indica que tampoco ese Instituto carecía de elementos para tratar
adecuadamente el caso, ya que su Hospital está preparado para atender pacientes con
TEC grave, para lo cual cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos, dotada de respiradores
mecánicos, monitores y personal especializado.
Concluye señalando que en la especie hubo automarginación del seguro de la Ley Nº
16.744, ya que el otorgamiento de las prestaciones médicas en una entidad de salud
ajena a esa Institución no estuvo determinada por la urgencia de la situación, ni
por la carencia de equipamiento del Hospital de ese Instituto, sino que por la voluntad
de los familiares de la interesada, que optaron por ingresarla en la Mutualidad y
continuar el tratamiento con el especialista, quien recibió a la paciente como médico
de turno en el Hospital Regional.
También se solicitaron antecedentes a la Mutualidad aludida, la que remitió copia
de ficha clínica e informe del médico, el que en su parte pertinente indica que la
paciente fue trasladada del Hospital al Hospital del Trabajador de esa ciudad, a petición
de sus padres y que el 21 de junio de 1996 se comunica al médico tratante, de ese
Instituto, que en ese momento no había contraindicación para trasladar a la paciente
al Hospital de esa Entidad; asimismo, se señala que el alta para el traslado de la
paciente a ese Instituto se da el 26 de julio de 1996, lo que no se produce por oposición
de los padres.
Posteriormente y a requerimiento de esta Superintendencia, ese Instituto emitió un
informe complementario, en el que se indica que su Hospital no cuenta con un Tomógrafo
Axial Computarizado (T.A.C.), pero desde hace muchos años se mantienen convenios con
el Hospital y con la Clínica , distantes a pocos minutos en ambulancia. Sin perjuicio
de ello, señala que posee ambulancias de rescate debidamente equipadas, personal especializado
y entrenado en el traslado de pacientes críticos y su Hospital también cuenta con
una UCI completamente implementada.
Sobre el particular, este Organismo debe expresar, en forma previa, que reiteradamente
ha señalado (v.gr.Oficios Ord. Nºs. 13.495 y 1.894, de 1994 y 1995, que los beneficios
de la Ley Nº 16.744 incluidos los de orden médico deben otorgarse a través de los
organismos administradores respectivos del seguro social que dicho cuerpo legal consagra,
precisando que dicha regla sólo admite excepción aceptándose el reembolso de gastos
cuando la atención médica se ha brindado por otros organismos en condiciones de urgencia
y/o porque el establecimiento asistencial correspondiente no cuenta con todos los
elementos que se requieran al efecto.
También y respecto de la automarginación del seguro social de que se trata, que obsta
al reembolso de gastos que pueda pretenderse en un caso concreto, se ha aclarado (v.gr.
Oficios Ord. Nºs 876 y 13.627, de 1991 y 1994) que ella no se presenta si acaso el
afectado no ha tenido oportunidad para decidir por sí mismo el lugar de atención o
cuando el estado de éste (v.gr. paciente politraumatizado con lesiones graves) le
impide tomar decisiones sobre la materia y ellas son adoptadas por terceras personas.
Puntualizado lo anterior, debe señalarse que los antecedentes fueron analizados por
el Departamento Médico de esta Entidad Fiscalizadora, el que ha establecido que el
cuadro de la trabajadora requería apoyo de medicina intensiva, realización de exámenes
complementarios seriados de tomografía computarizada cerebral e implementación de
técnicas específicas, como instalación de ficha óptica para medición de presión intracraneana;
en tal sentido, indica que la gravedad inicial de la paciente justifica su traslado
el día del accidente al Hospital de la Mutualidad.
Hace presente el referido Departamento Médico que, si bien la citada atención pudo
brindarse en el Hospital Regional o en el de ese Instituto, la carencia en esos centros
asistenciales de implementación de tomografía computarizada en el mismo establecimiento
habría dificultado el manejo inicial de la situación, tornando más engorrosas acciones
urgentes, como el traslado en ambulancia de la paciente con ventilación mecánica,
para realizarle exámenes.
De lo expuesto, se infiere con evidencia que el estado de salud de la afectada era
de extrema gravedad, lo que, además de impedirle que decidiera en algún sentido sobre
las acciones que se seguían a su respecto, también hacía imprescindible que se le
tratara de la forma más rápida y con todos los elementos del caso. Por lo señalado,
no es pertinente estimar que al efecto haya habido automarginación del referido seguro
social, al menos hasta el 26 de julio de 1996, fecha en que la Mutualidad decreta
el alta de la paciente para ser trasladada a ese Instituto; en ese momento, si bien
por decisión de terceros no se produjo el traslado, ya la interesada podía decidir
sobre la materia.
En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia
cumple con manifestar procedente que ese Instituto asuma el costo de las prestaciones
médicas y reembolse los gastos de esa naturaleza que correspondan que se hayan otorgado
por parte de la Mutualidad hasta el 26 de julio de 1996
