Dictamen 17619-1998
Ese Instituto ha solicitado a esta Superintendencia se sirva emitir un pronunciamiento
respecto del criterio que ha establecido este Organismo acerca de la entidad que debe
hacerse cargo de los gastos médicos que se producen durante el proceso de calificación
de un siniestro (accidente o enfermedad), en cuanto éste puede ser laboral o común.
Expresa que en definitiva se ha determinado que al efecto es menester distinguir entre
accidentes o enfermedades, precisándose que en el caso de los primeros, si al cabo
de la investigación respectiva se concluye que el accidente es laboral, los gastos
médicos deben ser de cargo del respectivo organismo administrador de la Ley Nº 16.744
y, por el contrario, si se determina que el accidente es común, tales gastos deberán
ser de cargo del correspondiente régimen de salud común. En cambio, en lo que atañe
a las enfermedades, los gastos médicos en que deba incurrirse para establecer si la
dolencia es o no profesional, deben ser soportados por el organismo administrador
del citado seguro social, aun cuando se resuelva que la afección no es laboral, siempre
que haya estado recibiendo las atenciones médicas de parte de ese organismo.
Expresa la Mutualidad que el criterio en referencia debe entenderse modificado por
la Ley Nº 19.394, que introdujo el artículo 77 bis a la referida Ley Nº 16.744, cuando
dispone que deberá reembolsarse el valor de las prestaciones al organismo que las
solventó, si acaso se resuelve que tales prestaciones debieron otorgarse conforme
a un régimen diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron. Al respecto, sostiene
ese Instituto que la norma legal citada ordena el reembolso del valor de todas las
prestaciones que se hubieren concedido conforme a un régimen diverso del que debía
otorgarlas, sin distinguir si acaso ellas se originaron por un accidente o una enfermedad.
No obstante, hace presente esa Mutualidad que le asiste la duda en el caso de aquellas
prestaciones médicas que se otorgan por los organismos administradores de la Ley Nº
16.744, a causa de una enfermedad que ha sido menester previamente estudiar su origen
y que en definitiva se califica de común, pero sin sujeción al procedimiento de reclamación
que contempla el referido artículo 77 bis.
Sobre el particular, este Organismo debe expresar que, efectivamente, a través de
sus Oficios Ords. Nºs. 10.833, de 1994 y 864 y 7.344, de 1995, sentó para la materia
en análisis el criterio que se reseña precedentemente.
Básicamente, dicho criterio consiste, tal como lo indica esa Mutualidad, en que para
determinar el régimen y, por ende, el organismo que debe soportar los gastos médicos
por un siniestro cuyo origen ha debido ser precisado mediante una calificación previa,
debe distinguirse si la situación se originó en un accidente o en una enfermedad,
debiendo procederse en una u otra hipótesis según lo resuelto por los pronunciamientos
mencionados.
No obstante y a partir de la vigencia de la Ley Nº 19.394, que incorporó un artículo
77 bis a la Ley Nº 16.744, tal distingo no es pertinente tratándose de calificaciones
de las patologías que fundamentan el otorgamiento de licencias médicas que se resuelven
conforme al procedimiento de reclamación que contempla dicho precepto, como quiera
que ordena, en estos casos, que las prestaciones --médicas y económicas-- sean de
cargo del régimen que ha debido concederlas (según sea calificado el origen de la
licencia médica de común o laboral) y contempla el reembolso del valor de tales prestaciones.
Sin perjuicio de lo anterior, el distingo que este Organismo estableció, mediante
los pronunciamientos antes aludidos, ha debido entenderse subsistente para aquellos
casos de calificación previa del siniestro --específicamente, enfermedad-- en que
la situación se resuelva sin sujeción al procedimiento de reclamación que contempla
el referido artículo 77 bis de la Ley Nº 16.744.
En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esa Mutualidad
se servirá proceder en la materia planteada conforme a las pautas que se contienen
en el presente oficio
