Dictamen 10096-1999

La Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional ha remitido a este Organismo, por corresponderle su conocimiento y resolución, la presentación que le formuló la persona individualizada, quien solicita que se haga efectivo el pago del subsidio derivado de la licencia médica N°XXXXX, ordenado a esa ISAPRE por la COMPIN del Servicio de Salud de esa ciudad, mediante Dictamen N°484, de 7 de abril de 1997.
Requerida al efecto esa Institución informó, en síntesis, que el trabajador presentó la licencia mencionada, que le fuera extendida por 15 días de reposo, a contar del 5 de enero de 1997, por el diagnóstico de síndrome de dolor lumbar, desgarro muscular lumbar post-esfuerzo, tipificada como accidente del trabajo.
Expone que ante tal tipificación, esa ISAPRE rechazó la licencia, para que el correspondiente organismo administrador de la Ley N°16.744 procediese a pagar el subsidio, en conformidad a lo establecido por el artículo 77 del citado cuerpo legal.
Señala que el trabajador apeló ante la referida COMPIN, la que solicitó antecedentes a esa ISAPRE, ante lo cual le hizo presente que el rechazo se fundamentaba en lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.
Por su parte, la Mutualidad indicó que conforme a los antecedentes obtenidos de la entidad empleadora, el afectado le ha presentado cuatro licencias médicas consecutivas a contar del 10 de diciembre de 1996, las cuales fueron extendidas por el Médico Cirujano, las tres primeras fueron tipificadas como enfermedad o accidente no del trabajo y la última como accidente del trabajo.
Señala que efectuada la investigación pertinente, cuyo informe acompaña, la entidad empleadora pudo establecer que no existe constancia de la ocurrencia del pretendido accidente del trabajo que habría ocurrido el 7 de diciembre de 1996, según han manifestado los trabajadores de la citada Empresa, destinados en la mandante Cía.
Agrega que de la misma información aparece que el trabajador recurrió por propia decisión a la atención de un médico particular, por lo que aún en el evento de haber sido víctima de un accidente del trabajo, --hipótesis descartada con el mérito de la investigación que acompaña-- a lo menos respecto de las tres primeras licencias se habría marginado de la cobertura de la Ley N°16.744.
Finalmente señala que en lo que dice relación con la licencia N°XXXXX, el trabajador no ha solicitado la cobertura de la Ley N°16.744, sin embargo, esa Mutualidad procederá a citarlo para dársela en cumplimiento de lo prevenido en el artículo 77 bis de dicho cuerpo legal.
Sobre el particular, cabe hacer presente que en conformidad a lo establecido por el inciso primero del artículo 5° de la Ley N°16.744, constituye accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo que le produzca incapacidad o muerte.
De la citada norma legal se infiere que debe existir, al menos, un vínculo de causalidad indirecto entre el quehacer laboral de la víctima y la lesión producida.
Ahora bien, conforme a la reiterada jurisprudencia de este Organismo Fiscalizador dicho vínculo de causalidad debe aparecer acreditado, en todo caso, de un modo indubitable.
Al respecto, el Departamento Médico de este Servicio, luego de estudiar los antecedentes del caso, pudo arribar a la conclusión de que el síndrome de dolor lumbar que afectó al interesado es de origen común; ello, fundamentado en la ausencia de un sobreesfuerzo o traumatismo gatillante claramente identificable en relación al inicio de los síntomas. Asimismo, la evolución del cuadro, que requirió 25 días de reposo en total (contando los días anteriores a la licencia cuestionada) no corresponde a la evolución característica de un lumbago por sobreesfuerzo, condición que se revierte con reposo laboral en menos de 7 días.
En consecuencia, esta Superintendencia declara que no corresponde otorgar en este caso la cobertura de la Ley N°16.744, debiendo esa ISAPRE reembolsar a la citada Mutualidad el valor de las prestaciones que le otorgó al trabajador.
Precisado lo anterior, es menester aclarar que la Mutualidad informó erradamente que en el evento de que le correspondiera al afectado la cobertura de la Ley N°16.744, se habría marginado de su cobertura por haber recurrido a un médico particular, marginación que afectaría a las tres primeras licencias que le fueron extendidas.
En efecto, este Servicio, en reiteradas oportunidades, ha declarado que la marginación de la Ley N°16.744, no comprende los subsidios por incapacidad laboral derivados de las licencias médicas, ya que solamente si el afectado se negare a seguir el tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su curación, se podrá suspender el pago del subsidio a pedido del médico tratante y con el visto bueno del jefe técnico correspondiente, de acuerdo a lo establecido por el artículo 33 del citado cuerpo legal.
Por otra parte, tal como lo sostiene esa ISAPRE, la referida COMPIN no tiene facultades ni competencia para pronunciarse sobre la materia en cuestión, ya que el procedimiento establecido por el artículo 77 bis dispone que ante el rechazo de una licencia o reposo médico, se deberá recurrir al organismo de régimen previsional a que esté afiliado el afectado, que no sea el que efectuó el rechazo, el que estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio que posteriormente reclame ante esta Superintendencia.