Dictamen 13656-1999

Por Oficio Ordinario N° 21.829 de 1998, este Servicio declaró respecto a la situación de la persona que individualiza, que no correspondía otorgar en este caso la cobertura de la Ley Nº16.744, y que por lo tanto, la ISAPRE debía reembolsar a esa Mutualidad el valor de las prestaciones que le otorgó al interesado.
Se hizo presente, además, a dicha ISAPRE, que toda resolución que recaiga sobre una licencia médica debe ser producto de un proceso de calificación previo en cuanto a sus aspectos tanto de fondo como de forma, debiendo, además, constar por escrito en dicho formulario, con firma y timbre autorizado, señalando expresamente los fundamentos y antecedentes tenidos a la vista en caso de rechazo. Se indicó, que estos requisitos no se cumplieron en este caso, pues dicha Institución se limitó a hacer propia una opinión del médico tratante, negándose a recepcionar el documento.
Por lo anterior, este Organismo declaró que la aludida ISAPRE al hacer suya la tipificación de la licencia efectuada por el médico tratante, se entiende que en la especie se ha rechazado la licencia, dando curso al artículo 77 bis de la Ley Nº16.744.
Por la carta de antecedentes, esa Mutualidad expresó que "en dicho documento esa Entidad Contralora omitió pronunciarse respecto de la segunda situación planteada, cual es, si en definitiva debe entenderse existir o no rechazo por parte de las ISAPRES respecto de aquellas licencias médicas calificadas por el médico otorgante como "accidente del trabajo o enfermedad profesional' (tipo 5 o 6), las cuales al ser presentadas ante el ente previsional para su cobro simplemente no son recepcionadas por éste, haciendo propia una calificación médica que le es favorable, omitiendo con ello realizar el proceso de calificación previo en cuanto a los aspectos de forma y de fondo de la misma que permitan fundamentar debidamente el rechazo".
Al respecto, esta Superintendencia declara que el Ord. de Concordancias no omitió pronunciarse respecto de aquellas situaciones en que las ISAPRES hacen suya la tipificación, como contingencia profesional efectuada por el médico tratante que otorga la licencia, ya que se expresó que en tal evento se entiende que se la ha rechazado, dando curso al artículo 77 bis de la Ley Nº16.744.
Lo anterior, tiene por objeto proteger al trabajador ya que, en la medida en que se proceda en los términos establecidos en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, se le está garantizando el otorgamiento oportuno de las prestaciones médicas y pecuniarias que correspondan.
Este Servicio ha instruido a las ISAPRES para que fundamenten toda resolución recaída sobre una licencia médica, pero si se limitan a no aceptarla "por ventanilla", ello no debe dilatar el otorgamiento de las prestaciones de seguridad social pertinentes, por lo que este Organismo entiende que ha habido rechazo, y estos casos se les reitera su obligación de consignar dicho rechazo formalmente, dictando la respectiva resolución.