Dictamen 774-2000

Un trabajador ha reclamado en contra de las resoluciones de la COMPIN del Servicio de Salud de Talcahuano, por no haber acogido las apelaciones en contra de los dictámenes de la ISAPRE, que rechazó las licencias médicas N°1047310, otorgada por 30 días a contar desde el 13 de mayo de 1999; 1047318, por 30 días a contar desde el 12 de junio de 1999 y 1091195, otorgada por el período 10 de septiembre al 9 de octubre de 1999.
Por su parte, la ISAPRE reclama en contra de la Resolución N° 3552/99, de la referida COMPIN, por haber dejado sin efecto la Resolución N°2917/99, autorizando las licencias médicas N°1091167 y 1091195, por cuanto la ISAPRE no habría declarado formalmente la irrecuperabildad de la patología correspondiente, tal como lo indica la Superintendencia de Seguridad Social, no dando cumplimiento cabal al oficio N° 10.949 de esa Superioridad.
Señala que el fundamento de los rechazos de las referidas licencias médicas se encuentra en los dictámenes de las Comisiones Médicas creadas por el D.L. N° 3.500, de 1980, ya que las ISAPRE no tienen facultad para declarar la irrecuperabilidad de los diagnósticos anotados en las licencias médicas, que ello sólo compete a las COMPIN.
En el caso en comento, la COMPIN rechazó la apelación del interesado, indicando que se trataba de patologías irrecuperables con dictamen ejecutoriado y que por lo tanto no correspondía seguir autorizando licencias médicas por patologías no recuperables y no invalidantes.
Posteriormente esa COMPIN acogió los recursos de reposición, dejando sin efecto algunas de sus resoluciones por la cual rechazaba las apelaciones por tratarse de patologías irrecuperables, argumentando que según la opinión de la Asesoría Jurídica del Servicio de Salud de Talcahuano, procedía autorizar todas las licencias médicas por cuanto la ISAPRE no ha declarado formalmente la irrecuperabilidad de la patología correspondiente, tal como lo indicara la Superintendencia de Seguridad Social, no dando cumplimiento cabal al Oficio n° 10.949 de esa Superioridad. Señala que las facultades de las ISAPRE en materia de licencias médicas se encuentran establecidas en el artículo 37 de la Ley N° 18.933 y en el reglamento de licencias médicas, no encontrándose en ninguna de ellas la facultad de declarar la irrecuperabilidad. Por lo anterior, estima que debe consignarse como fundamento del rechazo de la licencia médica, la resolución ejecutoriada de la Comisión Médica Regional respectiva y de la Comisión Médica Central, que declara la existencia de patologías irrecuperables pero no invalidantes.
De esta manera la COMPIN Talcahuano, no ha dado cumplimiento a lo instruido por ese Organismo fiscalizador, basándose sin fundamento legal alguno, en que es función de cada ISAPRE, declarar irrecuperable las patologías anotadas en las licencias médicas de sus afiliados. En cualquier caso, hay que tener presente que la referida declaración de irrecuperabilidad que la COMPIN exige dictar a la ISAPRE, no es más que un requisito formal, ya que dicha declaración tendrá siempre como base o fundamento la o las resoluciones ejecutoriadas indicadas en el párrafo precedente.
Finalmente señala que el oficio n° 36.400 de fecha 24 de noviembre de 1999, se concluye que corresponde a la COMPIN emitir la Resolución fundada que declare irrecuperables las patologías comprendidas en el dictamen ejecutoriado de las Comisiones Médicas del D.L. N° 3.500, de 1980, sea que se acoja o se rechace la solicitud de invalidez.
Requerida al efecto la aludida COMPIN, ha informado que con fecha 8 de mayo de 1999, el interesado obtuvo un dictamen ejecutoriado N° 592, de la Comisión Médica, en el que se rechaza la última solicitud de calificación de su invalidez, por las siguientes patologías : Artrosis cadera derecha y limitación funcional cadera y rodilla derecha.
El interesado apela por el rechazo de su ISAPRE de la licencia médica N° 1047310, con diagnóstico de " Necrosis ósea avanzada cadera derecha", calificada por su tratante como no recuperable y resuelta por resolución N° 1927/99 del 11 de junio de 1999, por la COMPIN, no acogiendo la apelación, atendiendo al tenor del oficio n° 10949, de esta Superintendencia. Por la misma razón, por resolución n° 2.078/99, no acoge la apelación de la licencia n° 1047318.
El recurrente inició un nuevo trámite de solicitud de calificación de su invalidez el 21 de julio de 1999, agregando el diagnóstico de "CA. de vejiga" , por lo cual esta COMPIN en su resolución n° 2533, del 30 de julio de 1999, acogió la apelación de la licencia médica n° 1059885, otorgada por el período comprendido entre el 12 de julio y el 10 de agosto de 1999, con diagnóstico de necrosis ósea vascular cabeza femoral y rodilla derecha.
Sobre el particular, esa COMPIN deberá tener presente que mediante los oficios citados en concordancia, esta Superintendencia se pronunció respecto a la situación producida con las licencias médicas de quienes se someten a innumerables solicitudes de calificación de invalidez, en conformidad a las normas del D.L. N° 3.500, de 1980, y que enfrentando resoluciones desfavorables, sin acreditar nuevas causales concurrentes, reinician el proceso de calificación de invalidez, y la presentación de nuevas licencias médicas, dictaminando, en síntesis, que ejecutoriado el pertinente dictamen de calificación de invalidez, (ya sea que acoja o rechace la solicitud de ésta), las COMPIN deben rechazar todas las licencias médicas posteriores que se extiendan por los mismos diagnósticos que han servido de base para la solicitud de invalidez y que en uso de sus atribuciones hayan estimado irrecuperables.
En la especie, esa COMPIN declaró irrecuperables las patologías que afectan al interesado (Artrosis cadera derecha y limitación funcional cadera y rodilla derecha), y que motivaron el otorgamiento de las licencias médicas N° 1047310; 1047318; 1091167 y 1091195, coincidentes con los diagnósticos considerados en los dictámenes N°s. 592, ejecutoriado el 8 de mayo y 1597, de 21 de septiembre de 1999, ambos de la Comisión Médica Regional. Atendido lo anterior, esa COMPIN mediante las resoluciones n°s. 1927/99; 2078/99 y 2917/99, no acogió las apelaciones en contra de los rechazos de la ISAPRE, las cuales fueron puestas en conocimiento del interesado, notificadas. Posteriormente, por resolución N° 3552/99, esa COMPIN dejó sin efecto la resolución n° 2917/99 y acogió la apelación de las licencias médicas n°s. 1091167 y 1091195, por cuanto la ISAPRE no habría declarado formalmente la irrecuperabilidad de sus diagnósticos.
Además, informa que acogió la apelación de la licencia médica n° 1059885, con los mismos diagnósticos de las anteriores, por haber presentado el interesado una nueva solicitud de calificación de invalidez, sumando a las patologías antes referidas la de "CA. VEJIGA" .
De lo anterior, se desprende que las Comisiones Médicas del D.L. N° 3.500, se pronunciaron acerca de la irrecuperabilidad que afectaba (Artrosis cadera derecha y limitación funcional cadera y rodilla derecha) al recurrente y esa COMPIN concordó con ello, por lo que los diagnósticos anotados en las licencias médicas posteriores al dictamen ejecutoriado el 8 de mayo de 1999, que digan relación sólo con estas afecciones, esas licencias no pueden ser autorizadas.
En mérito de lo anterior, procede que esa COMPIN modifique sus resoluciones a fin de que sean rechazadas, en especial, las licencias médicas n°s. 1047310; 1047318; 1091167; 1059885 y 1091195. Lo actuado deberá informarse al interesado y a la referida ISAPRE.
Finalmente, respecto a que la ISAPRE no habría declarado formalmente la irrecuperabilidad de sus diagnósticos, esa COMPIN deberá tener presente que de acuerdo al artículo 36, del D.S. N° 3, el médico cirujano autorizado por la ISAPRE sólo puede pronunciarse sobre la autorización, modificación o rechazo de las licencias médicas, sin que dicho reglamento exija a esas entidades la emisión de un pronunciamiento distinto a éste cuando rechace una licencia médica por estimar, como irrecuperable la patología en ella consignada, En tal caso, bastará con citar el dictamen pertinente que declara la irrecuperabilidad de los diagnósticos anotados en la respectiva licencia médica.
En la especie, las resoluciones de la ISAPRE que rechazaron las aludidas licencias médicas indicaron como fundamento el dictamen ejecutoriado de la Comisión Médica Regional, la que a su vez contiene, como se indicó, los mismos diagnósticos de las referidas licencias médicas, por lo cual se estima cumplido con lo dispuesto en el citado artículo 36 del D.S. N° 3, de 1984