Dictamen 20203-2000

Esa ISAPRE ha requerido un pronunciamiento a esta Superintendencia respecto a si procede el reembolso de las prestaciones médicas otorgadas por el Organismo Administrador de la Ley N° 16.744 para determinar el origen de la patología, cuando esta Superintendencia ha resuelto que la patología es de origen común de acuerdo al artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Considera que dicho punto no ha sido aclarado por esta Superintendencia, toda vez que mediante el Ordinario N° 20.994 citado en concordancias, este Organismo resolvió que el artículo 29 de la citada Ley se encuentra vigente, pero mediante el Ordinario N° 18.876, daría por derogado tácitamente dicho artículo, por lo que considera " indispensable que se emita un pronunciamiento claro, preciso y transparente ... ".
Sobre el particular, este Organismo Fiscalizador debe manifestar que la situación planteada por esa ISAPRE ya fue aclarada, ya que mediante el Ordinario N° 18.876 se señala en forma expresa y clara que:
" En relación a los costos de los exámenes practicados para determinar el origen de la patología, esta Superintendencia señala que al aplicarse el artículo 77 bis citado se deberá reembolsar el valor de todas las prestaciones otorgadas, por lo que en ese concepto se incluyen las prestaciones médicas necesarias para determinar el origen de la patología y, por tanto, deben ser reembolsadas tanto por el Organismo Administrador como por el Régimen de Salud Común según corresponda, conjuntamente con el subsidio una vez que se declare el origen de la patología por esta Superintendencia".
Por tanto, de la sola lectura de dicho párrafo queda claro que en el caso planteado por esa ISAPRE, en que esta Superintendencia califique como de origen común la patología aplicando el artículo 77 bis citado, el régimen común de salud deberá reembolsar la totalidad de las prestaciones otorgadas por el Organismo Administrador para determinar el origen de la patología, lo que se desprende del tenor literal del artículo citado ( debe mencionarse que esta Superintendencia ha precisado qué se entiende por dichas prestaciones mediante el Ordinario N° 4827 citado en concordancias ).
Asimismo, en dicho párrafo no se da por derogado tácitamente el artículo 29 de la Ley citada como afirma esa ISAPRE y no podría ser de otro modo, ya que dicho artículo es el fundamento legal para el otorgamiento de prestaciones médicas de parte de los Organismos Administradores de la Ley N° 16.744 a los afiliados.
Por otra parte, esta Superintendencia mediante el Ordinario N° 17619, señaló que para determinar el organismo que debe soportar los gastos médicos por una lesión cuyo origen ha debido ser precisado mediante una calificación previa, debe distinguirse si la situación se originó en un accidente o en una enfermedad.
Sin embargo, a partir de la vigencia de la Ley N° 19.394 que incorporó el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, tal distingo no es pertinente tratándose de calificaciones de las patologías que se resuelven conforme al procedimiento de reclamación que contempla dicho precepto, porque ordena que las prestaciones médicas y económicas serán de cargo del régimen que ha debido concederlas, contemplando el reembolso del valor de tales prestaciones si se otorgaron por un régimen distinto.

En otras palabras, el distingo aludido se entiende subsistente para aquellos casos de calificación previa de una lesión en que la situación se resuelve sin sujeción al procedimiento de reclamación que contempla el artículo 77 bis citado.
Tal distingo ( que tiene lugar cuando no se aplica el mencionado artículo 77 bis ) fue explicado mediante el Ordinario N° 10.833, de 1994, que señaló que respecto a los pacientes que están siendo atendidos por una posible enfermedad profesional por el Organismo Administrador de la Ley N° 16.744, los gastos en que deba incurrirse para determinar su origen deben ser soportados por dicho Organismo, toda vez que estas prestaciones médicas y económicas necesarias para atender la salud del enfermo tienen asidero en el artículo 29 de la Ley citada.
En caso de la persona atendida por el Organismo Administrador mientras se investigan las circunstancias en que sufrieron las lesiones a objeto de determinar si se trata de accidente común o laboral, si se determina que el accidente es laboral, los gastos médicos evidentemente son de cargo del Organismo Administrador; sin embargo, si se determina que el accidente es común, lo gastos serán de cargo de su régimen de salud común, toda vez que si bien dicho gasto emana de la obligación asistencial establecida en el artículo 29 citado, de acuerdo al artículo 5° de la Ley N° 16.744, ello se encuentra supeditado a la calificación del accidente