Dictamen 21338-2000
Ha recurrido a esta Superintendencia una particular, madre de un escolar accidentado,
en representación de su hijo, quien sufriera un accidente escolar el día 21 de septiembre
de 1998, solicitando el reembolso de la totalidad de los gastos en que incurrió para
atender la hospitalización del menor en la Clínica de una Mutual de Seguridad, a la
que, debido al estado de su hijo, decidió trasladarlo, para así brindarle las atenciones
necesarias para evitar un mal mayor, debido a que el Hospital no disponía en ese momento
de un médico cirujano que pudiera operarlo y esperar un día más hubiera significado
una amputación del dedo anular.
Requerido el Servicio de Salud XXXX, ha informado que fue decisión suya el traslado
al otro centro Hospitalario de carácter privado, tal es, el Hospital de la Mutual,
debiendo, en consecuencia, asumir Ud. los costos de esa hospitalización.
Sobre el particular, el Departamento Médico de este Servicio, consultado por la real
urgencia médica en este caso, informó que la revisión de los antecedentes permite
establecer que el escolar sufrió un accidente escolar el 21/9/98, con resultado de
Atrición de dedo anular derecho, y Fractura expuesta de la falange distal.
Por esa lesión fue atendido ese mismo día en el Hospital de XXXX, donde debió esperar
por varias horas la evaluación por cirujano de adultos, y una eventual intervención
quirúrgica. El mismo día, Ud. lo llevó a Traumatólogo infantil externo, quien lo intervino
realizando aseo quirúrgico y osteosíntesis.
Se considera que la lesión presentada, si bien era grave (por ser una fractura) no
ponía en peligro la vida del niño, ni era perentorio que fuera operada ese mismo día.
Por lo tanto, se estima que en este caso no hubo una urgencia médica ineludible que
justificara la atención de emergencia en otro centro hospitalario ajeno al del Seguro
Escolar del afectado.
Al respecto, esta Superintendencia cumple con hacer presente que el D.S. Nº 313, de
1973, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, reglamenta el seguro escolar
por accidente de la Ley Nº 16.744. El citado cuerpo reglamentario otorga cobertura,
entre otros, a los alumnos regulares de establecimientos fiscales o particulares de
la enseñanza básica, por los accidentes que sufran durante sus estudios en las condiciones
y con las modalidades que establece el referido decreto.
Indica el citado Decreto que corresponderá a los Servicios de Salud, como continuadores
del ex Servicio Nacional de Salud, otorgar a los educandos las prestaciones a que
se refiere el artículo 4º del aludido decreto supremo, las que comprenden: hospitalización
(cuando fuere el caso), medicamentos, productos farmacéuticos, prótesis y aparatos
ortopédicos y su reparación; asimismo, el escolar tiene derecho a la rehabilitación
y reeducación profesional y a los gastos de traslado y cualquier otro necesario para
el otorgamiento de estas prestaciones.
De lo anterior se infiere que la cobertura del seguro escolar es amplia y la atención
médica del afectado debe ser absolutamente gratuita. La gratuidad de las prestaciones
deriva de la circunstancia que los beneficios de este carácter deben proporcionarlos
los Servicios de Salud.
Ahora bien, como se ha sostenido por esta Superintendencia, si los Servicios de Salud
no cuentan con los medios necesarios para recuperar la salud del paciente o se presentan
elementos de urgencia que hagan imprescindible el otorgamiento de las prestaciones
por servicios distintos, debe reembolsarse el valor de esas prestaciones.
En la especie y de acuerdo a lo indicado en su presentación, fue Ud. misma la que
tomó la decisión de trasladar al menor al Hospital de la Mutual, sin que existiera
la urgencia real de atender al menor de inmediato, y el Servicio de Salud correspondiente
disponía de los recursos médicos necesarios, en un tiempo en que resultaba oportuno,
dado que se ha determinado médicamente que la urgencia del caso no ameritaba la decisión
que usted tomó.
En consecuencia, esta Superintendencia aprueba lo informado por el Servicio de salud
XXXX y, por ende, declara improcedente la devolución solicitada, toda vez que la decisión
adoptada por Ud. significó la marginación voluntaria del seguro escolar por accidente
