Dictamen 25343-2000

Esa Institución de Salud Previsional ha solicitado "...un reestudio de lo resuelto a través del Ord. N° 17.619 de 01.09.98 en el que dictamina que los siniestros que han sido resueltos a través del recurso de reclamación dispuesto en el artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, no resulta procedente que la Isapre distinga entre prestaciones que el Organismo Administrador otorgó en el estudio de la enfermedad y las prestaciones que se otorgaron después de llegar a la conclusión que se trataba de un siniestro de origen común.".

Señala, en síntesis, que la citada Ley N° 16.744 creó un seguro obligatorio contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, el cual establece que los organismos administradores de dicho seguro prevengan y traten tales siniestros, por lo cual, indica que están obligados a estudiar las enfermedades profesionales.

No obstante lo anterior, expresa que al promulgarse la Ley N° 19.394, que introdujo el artículo 77° bis a la Ley N° 16.744, "...se ha producido de hecho, la derogación del artículo 29 de la Ley N° 16.744, según la interpretación que ha hecho la Superintendencia de Seguridad Social...", lo que, según señala, "...carece de todo fundamento por cuanto el artículo 29° continúa plenamente vigente, desde el momento que al introducir el artículo 77 bis, nada estableció el legislador respecto a la posible derogación de la citada norma.".

Continúa señalando esa Institución que, en su opinión, "...la finalidad del legislador al promulgar el citado artículo 77 bis fue evitar la tramitación y atrasos consiguientes en el otorgamiento de las prestaciones médicas y pecuniarias que eran sometidos los trabajadores enfermos tanto por su régimen común de salud como por los Organismos Administradores de la Ley N° 16.744. En ningún caso el texto expresa que se exime a los Organismos Administradores del Seguro, de la responsabilidad legal, médica y financiera que detentan en forma expresa en el estudio de las enfermedades profesionales.".

Además, aparte de formular otras consideraciones análogas, esa Institución insiste en señalar en que, por ejemplo, si el Organismo Administrador resuelve en definitiva que una enfermedad es de origen profesional, extendiendo una licencia médica retroactiva y la remite a la ISAPRE, solicitando, además, el reembolso de las prestaciones otorgadas por el estudio de la dolencia y ésta no reclama, se traspasará "...el financiamiento directamente al trabajador.".

Sobre el particular, este Organismo debe precisar a esa ISAPRE, en primer término, tal como lo ha dejado en claro ante otras presentaciones de esa misma Institución y en las que ha vertido conceptos similares a los de esta ocasión, que no ha sostenido que el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 - introducido en el articulado de dicho cuerpo legal por la dictación de la Ley N° 19.394 (D. Oficial de 21 de junio de 1995) - derogó el artículo 29 de la referida ley, ya que tales preceptos regulan situaciones diferentes.

En efecto, por una parte, el aludido artículo 77 bis establece, fundamentalmente, un procedimiento especial para reclamar ante el rechazo de una licencia médica respecto de la cual se discute el origen de su causa y, también, se refiere al reembolso (cuando procede) entre las Instituciones involucradas por el otorgamiento de prestaciones que han debido concederse al trabajador con motivo de dicha licencia. Por otra parte, a su vez, el citado artículo 29 contempla las prestaciones médicas que deben otorgar los Organismos Administradores de la Ley N° 16.744 a las personas afectadas por un siniestro profesional (accidente o enfermedad).

Por ello y conforme a los términos de los pronunciamientos que ha emitido esta Entidad Fiscalizadora sobre la materia de que se trata (v. gr. Oficio Ord. N° 17.619, de 1998), resulta evidente que no se ha producido la derogación a que se alude y, por lo mismo, al respecto nunca esta Superintendencia ha planteado siquiera duda alguna acerca del hecho planteado, esto es, que el artículo 29 de la Ley N° 16.744 se encuentra plenamente vigente. Ello, sin embargo, no obsta al criterio claramente establecido por este Organismo en los mencionados pronunciamientos, el cual se reitera, una vez más, en esta oportunidad.

El referido criterio consiste en que, a partir de la vigencia de la Ley N° 19.394, que introdujo el artículo 77 bis a la Ley N° 16.744, no es pertinente distinguir - a efectos de hacer procedente un reembolso entre Instituciones - si la licencia médica deriva de un accidente o una enfermedad, como quiera que este nuevo precepto lisa y llanamente ordena, de manera expresa, que las prestaciones - médicas y económicas - sean de cargo del régimen que debió concederlas, según el origen del cuadro clínico que motivó dicha licencia.

No obstante, tal como se ha dejado en claro, el distingo resulta procedente (esto es, que se trate de un accidente o una enfermedad), cuando la calificación previa del siniestro no tiene relación con el procedimiento y situación que contempla el mencionado artículo 77 bis (en que se discute sobre el origen del cuadro clínico que motiva una licencia), en cuyo caso no corresponderá reembolsar los gastos médicos en que incurrió el Organismo Administrador para establecer que la enfermedad era común. Entonces, si se dan los supuestos que contempla el referido artículo 77 bis, es indiscutible la obligación de reembolso que ordena el legislador - si ello fuere pertinente - y no proceder en tal sentido en esas circunstancias, es dejar sin aplicación dicho precepto legal.

Sin perjuicio de lo anterior, resulta menester puntualizar, respecto a lo que sostiene esa ISAPRE, en cuanto a que lo anterior implica eximir a los Organismos Administradores de la Ley N° 16.744 de la responsabilidad "...legal, médica y financiera..." del "...estudio de las enfermedades profesionales", que tal afirmación no es efectiva, toda vez que, tal como se ha visto, el seguro social que contempla dicho cuerpo legal no debe aplicarse, sólo si se determina que, precisamente, la patología que motivó la licencia de que se trate es de origen común.

Por otra parte y en lo que atañe al aspecto a que alude esa ISAPRE, relativo a que aplicar el criterio en estudio implicaría traspasar el financiamiento del estudio previo de la patología a los trabajadores, lo que indica se produciría específicamente cuando el Organismo Administrador concluye dicho estudio y extiende una licencia retroactiva, sin que la ISAPRE reclame, esta Superintendencia debe puntualizar e insistir en cuanto a que el supuesto para aplicar el referido artículo 77 bis es claro y consiste en que, si se ha extendido una licencia médica y una Entidad estima que, por su origen, no le corresponde cubrirla, debe rechazarla, con lo cual la otra Entidad comprometida en el caso debe otorgar los beneficios y podrá reclamar ante este Organismo para que resuelva en definitiva, lo que determinará si procede o no el reembolso del valor de las prestaciones concedidas.

En tal caso, si corresponde el reembolso y éste debe ser efectuado por la ISAPRE, porque la dolencia es de índole común y siempre que se den los supuestos para aplicar el citado artículo 77 bis, el que se financie el valor de las prestaciones otorgadas conforme al sistema de salud común, es hacer de cargo de quien corresponde beneficios que no tienen una naturaleza laboral. En todo caso, esta Entidad Fiscalizadora debe precisar que ha resuelto (v. gr. Oficio Ord. N° 18.876, de 1998), que las licencias retroactivas no son procedentes.

Finalmente y en cuanto a lo que plantea esa Institución, acerca de que en los casos del referido artículo 77 bis, los Organismos Administradores actuarían en el estudio de la enfermedad "...sin conocimiento ni menos intervención de la Isapre...", cabe señalar que ello tampoco resulta efectivo, ya que al rechazar la Entidad respectiva la licencia médica - por estimar que se trata de una dolencia común o profesional, según se trate -, el Organismo al cual obligue dicho rechazo a otorgar las prestaciones, podrá reclamar ante esta Superintendencia, debiendo suponerse que tanto en el caso de la Institución que rechaza la licencia como en el de la que reclama, debe analizar y disponer de los informes y exámenes necesarios al efecto; ello, sin perjuicio que esta Superintendencia, por regla general, requiere que los entes comprometidos proporcionen los antecedentes pertinentes para resolver en definitiva.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia estima atendida la presentación de esa ISAPRE