Dictamen 25344-2000

Una Mutual ha recurrido a esta Superintendencia, haciendo presente que este Organismo mediante su Oficio N° 13.912 de 30 de octubre de 1996, resolvió que la patología presentada por la trabajadora que individualiza, era de origen común y no laboral, disponiendo en definitiva se le reembolsara por parte de la Isapre XXXX, el valor de las prestaciones indebidamente otorgadas a ésta producto del rechazo formulado por esa Entidad.
No obstante, al efectuarse el requerimiento de reembolso, la aludida Isapre efectuó un reembolso parcial a través de bonos, omitiendo los gastos de medicamentos y de laboratorio, aduciendo para ello que dichos beneficios no estaban clasificados en el respectivo plan de salud, adjuntando los programas de atención médica confeccionados para cada caso.
Hace presente que en conformidad a lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, corresponde que esa Isapre, le reembolse el total del valor de las prestaciones otorgadas, para posteriormente cobrar a su afiliada la parte de dichas prestaciones que a ella le corresponde solventar, según su régimen de salud.
En consecuencia, solicita que esta Superintendencia ordene a esa Isapre dé estricto cumplimiento a lo dispuesto en el citado artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, con el objeto que le reembolse el valor total de las prestaciones otorgadas a la citada trabajadora.
Requerida al efecto esa Isapre, informó que estima que al establecerse la obligación que asiste al organismo que debió otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias de reembolsar el valor de aquellas al organismo que las solventó, el inciso 3° del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 se refiere exclusivamente a las prestaciones comprendidas dentro del sistema previsional respectivo. De hecho, en la parte final de la norma en estudio se señala que dicho reembolso debe incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado.
Hace presente que resulta del régimen establecido en la Ley N° 18.933 que regula el Régimen de las Instituciones de Salud Previsional, y en las cláusulas pactadas en los contratos de salud que los trabajadores suscriben con las Isapre, existen prestaciones comprendidas y otras no comprendidas dentro del sistema.
Precisa, asimismo, que tratándose de un contrato de salud celebrado dentro del marco legal que establece la citada Ley N° 18.933, en el cual las partes acordaron derechos y obligaciones recíprocas que se estimaron como equivalentes, no puede obligarse posteriormente a la Isapre, que no cuenta con las garantías del caso, a asumir la responsabilidad de responder por cuenta de su afiliado por prestaciones no cubiertas en el sistema.
Puntualiza que en el caso específico de su ex- afiliada, su plan de salud F-505 sólo contemplaba cobertura a los medicamentos suministrados durante la hospitalización del beneficiario y no cubre el valor de medicamentos ambulatorios. Esto, en conformidad con el inciso 2° del artículo 33 bis de la Ley N° 18.933, asimismo, su plan no otorga cobertura por las prestaciones de "Férula de yeso - terapeuta".
En mérito de lo antes expuesto, esa Isapre es del parecer que ha reembolsado al recurrente el 100% del valor de las prestaciones otorgadas y que tiene cobertura en el plan de la trabajadora, excluyendo de dicho reembolso sólo el valor de los medicamentos administrados durante su tratamiento ambulatorio y la colocación de Férula de yeso - terapeuta.
Señala, finalmente, que en la situación en estudio el reembolso se materializó mediante la emisión de bonos nominativos a nombre de la Mutual, por cuanto la carta cobranza enviada por dicho Instituto no incluyó la factura de las prestaciones otorgadas; lo que imposibilitó pagar el reembolso mediante cheque.
Sobre el particular, este Organismo cumple con informar a esa Isapre que el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, dispone en su inciso tercero, que si esta Superintendencia resuelve que las prestaciones debieron otorgarse conforme a un régimen previsonal distinto a aquel conforme al cual se proporcionaron, las instituciones respectivas y a las cuales alude el precepto, deberán reembolsar el valor de aquellas al que las solventó.

De este modo, corresponde que se reembolse al Instituto de Seguridad del Trabajo la totalidad de los gastos en que incurrió al otorgar las prestaciones médicas y pecuniarias derivadas de la patología que presentara la trabajadora, aún cuando, a la luz de las cláusulas del contrato de salud suscrito por el afiliado, la responsabilidad de esa Isapre se encuentre limitada por topes de prestaciones o copago por parte del afiliado, caso en el cual deberá requerirse al propio afiliado el entero de las diferencias que correspondan.

En mérito de lo antes expuesto, esta Superintendencia declara que esa Institución de Salud deberá reembolsar al Instituto recurrente el total del valor de las prestaciones dispensadas a la citada trabajadora, para lo cual éste deberá remitir el detalle de ellas.

Con todo, cabe hacer presente a ese Institución que no corresponde que el reembolso solicitado se efectúe mediante bono sino a través de un instrumento idóneo de pago