Dictamen 11213-2001

La ISAPRE ha recurrido a esta Superintendencia, exponiendo la situación de uno de sus afiliados, quien fue derivado por su empleador a esa Asociación, por presentar dolor en el hombro derecho que se habría iniciado al movilizar una pieza metálica de no más de 8 kgs.

Señala que esa Asociación le otorgó al afectado las prestaciones médicas y económicas, desde el 10 hasta el 22 de mayo de 2000. El 30 de mayo de ese mismo año, esa Mutualidad resolvió que la patología sería de origen común, por lo que emitió una resolución de rechazo y extendió la licencia médica N° 131-010540, por 8 días de reposo, a contar del 25 de mayo de 2000.

Agrega que, posteriormente, esa Asociación le envió al interesado una carta cobranza. El interesado le pagó $ 373.351, por prestaciones médicas ($ 195.788) y subsidio ($177.563). Luego el afectado solicitó a esa ISAPRE el reembolso de dichos valores.

En atención a lo anterior, esa ISAPRE solicita un pronunciamiento, ya que el procedimiento aplicado por la Mutualidad escaparía de lo prescrito por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Requerida al efecto esa Asociación informó, en síntesis, que de acuerdo al informe elaborado por uno de sus medicos, cuya copia acompaña, la afección que motivó el ingreso del trabajador a sus servicios médicos, constituye una enfermedad de etiología común, signada con el diagnóstico de: "Rotura del manguito de los rotadores del hombro derecho, tendinosis del manguito de los rotadores derecho".

Precisa que para formular dicho diagnóstico, sus especialistas se basaron en el resultado de los exámenes clínicos realizados al paciente, que demuestran el carácter común de la afección y la inexistencia de una relación de causalidad entre ésta y las labores que realiza para la Empresa Escapes Mendoza.

Agrega que lo anterior, aparece confirmado con el análisis del puesto de trabajo del afectado, en el cual se establece que el tipo de faena que realiza el trabajador no condiciona la aparición de una enfermedad profesional en el hombro afectado. Por ello, después de determinar el carácter no laboral de su afección, el paciente fue derivado a su sistema común de salud para que continuase con su tratamiento, extendiéndole el correspondiente certificado de rechazo.

Sobre el particular, cabe hacer presente, en primer término, que el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador, luego de estudiar los antecedentes del caso, pudo concluir que la dolencia exhibida por el interesado es de origen común; ello fundamentado en el estudio de su puesto de trabajo y en los resultados de la ecotomografía que le efectuaron.

En segundo término, se debe representar a esa Asociación que en situaciones como la de la especie, en que no ha operado la norma contenida en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, ya que le ha otorgado prestaciones médicas y económicas a un trabajador - sin el precedente de un rechazo de una licencia o reposo médico- por que presume que la lesión se produjo en un accidente del trabajo, y luego concluye que la dolencia es de origen común, corresponde que las cartas de cobranza por dichas prestaciones se la efectúe al sistema común de salud del afectado, el que procederá a pagarlas íntegramente y después recuperará de su afiliado conforme a su respectivo contrato de salud.

Sin embargo, en este caso, como el trabajador ya le pagó a esa Asociación, corresponde que dicha ISAPRE proceda a reembolsarle al interesado conforme a su contrato de salud.

Ahora bien, respecto de la licencia médica, que esa Asociación extendió el 30 de mayo de 2000, por 8 días de reposo, a contar del 25 de mayo de ese mismo año, se debe representar la incorrección del procedimiento aplicado por esa Mutualidad , pues al tratarse de una licencia retroactiva no puede darse la situación regulada por el artículo 77 bis de la ley 16.744, por lo que no procede su aplicación.

Debe consignarse que esta norma requiere que se trate del rechazo de una licencia médica o reposo, sin otorgar las prestaciones correlativas, las que la segunda entidad deberá asumir, lo que no se da en la especie, pues esa Asociación otorgó las prestaciones, para luego rechazar la calificación de laboral y emitir la licencia retroactiva.

Con todo, dicha ISAPRE debe pagar el subsidio pertinente por tratarse de una dolencia de origen común.

En consecuencia, esa Asociación y la ISAPRE recurrente deberán obrar conforme a las pautas que anteceden