Dictamen 1969-2001
Esa Asociación ha reclamado en contra de la ISAPRE, por cuanto no le habría reembolsado
algunas prestaciones que le otorgó a una trabajadora, en razón del artículo 77 bis
de la Ley N° 16.744.
Expone ante el rechazo de las licencias médicas por parte de dicha ISAPRE, que ese
Organismo debió hacerse cargo de las prestaciones médicas y económicas requeridas
por la interesada.
Posteriormente, este Servicio, por el Ordinario de Concordancias, declaró que el síndrome
del túnel carpiano que presentaba la interesada era de carácter común, por lo que
la aludida ISAPRE debía reembolsarle el valor de las atenciones que le otorgó.
Agrega que dicha ISAPRE pretende que se aplique el procedimiento de reembolso previsto
por el citado artículo 77 bis, sólo en relación a aquéllas prestaciones que ella estima
pertinentes. Sin embargo, su médico, es de opinión que acredita que las atenciones
impropiamente objetadas serían necesarias considerando la situación de la interesada.
Requerida al efecto la ISAPRE, informó, en síntesis, que el 27 de octubre de 1999,
esa Asociación le envió las cartas cobranzas, solicitando el reembolso del valor de
las prestaciones otorgadas a la beneficiaria.
a) Cobro duplicado de la consulta traumatológica del día 22 de julio de 1998;
b) Cobro de 21 consultas psiquiátricas que se pueden desglosar en:
i.- 2 consultas en el período de estudio ( 13 de agosto y 14 de septiembre de 1998)
ii.- 19 consultas de tratamiento entre la fecha de apelación y la resolución final
de esta Superintendencia.
c) Cobro de 21 movilizaciones en ambulancia, que se utilizan para trasladar a la paciente
desde el 21 de enero de 1999, es decir, después de 6 meses de tratamiento. Llama la
atención que el 17 de febrero de 1999 se cobren 3 traslados de ambulancia, cuando
la paciente se encontraba hospitalizada y se practicó una neurolisis del túnel del
carpo; y
d) Cobro de dos radiografías de columna cervical, las que se realizaron los días 9
de febrero y 11 de mayo de 1999, es decir, después de la primera presentación a este
Organismo.
Señala que esa Institución dio curso a la solicitud de reembolso de todas las prestaciones
otorgadas con motivo del estudio y tratamiento del síndrome del túnel del carpo, cuyo
origen estaba en discusión, incluidos dos exámenes psiquiátricos. En cuanto a las
prestaciones otorgadas a contar del 6 de octubre de 1998 por parte del Departamento
de Salud Mental de esa Asociación y que, según el informe del doctor en la presentación,
es debido a la existencia de una depresión que complica y perpetúa las molestias del
síndrome del túnel de carpo, esta es de aparición posterior, por lo que debe ser considerada
como de origen común y al no existir controversia debería haber sido derivada a su
régimen común de salud común para el tratamiento respectivo; por lo tanto, el cobro
del valor de estas prestaciones deben realizarse según el plan de contrato de salud
común del afiliado.
Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que el artículo 77
bis de la Ley N° 16.744 dispone, en síntesis y en su parte pertinente, que en caso
que una licencia médica sea rechazada por parte de los Servicios de Salud, Instituciones
de Salud Previsional o Mutualidades de Empleadores, en razón que la patología de que
se trata no es de índole profesional, el trabajador afectado por el rechazo deberá
concurrir ante el organismo previsional a que esté afiliado - que no sea el que rechazó
la licencia - el cual estará obligado a otorgar las prestaciones que correspondan.
Agrega el precepto legal que éste último organismo podrá reclamar ante esta Superintendencia
por el mencionado rechazo, debiendo esta Entidad Fiscalizadora resolver al efecto
y, conforme a dicho pronunciamiento, corresponderá - si así se resolviere - que se
le reembolse el valor de tales prestaciones, de acuerdo a las pautas que la misma
normativa contempla.
De la norma en referencia queda en evidencia, entonces, por una parte, que la entidad
obligada a entregar beneficios a causa del rechazo de una licencia o reposo médico,
debe, necesariamente asumir el otorgamiento de los beneficios que le corresponden
al trabajador por la dolencia causal de la licencia o reposo; pero, por otra parte,
dicha entidad puede reclamar para que esta Entidad resuelva sobre la naturaleza del
cuadro clínico de que se trate, determinando en definitiva el origen de la afección,
lo que, a su vez, si así procediere, dará lugar al reembolso del valor de las prestaciones
que han debido concederse al interesado por parte de una institución que no correspondía.
En la especie, la Mutual de Seguridad debió otorgar a la interesada diversas prestaciones
a causa de una afección cuya naturaleza de índole común quedó establecida con la dictación
del Ordinario de Concordancias.
Por tal razón y de acuerdo con lo señalado precedentemente, ha procedido que la citada
ISAPRE le reembolse a esa Asociación el valor de todas aquellas prestaciones médicas
y pecuniarias que debió conceder a la afectada hasta cuando se emitió dicho pronunciamiento,
siempre que, obviamente, tuvieren por causa la dolencia cuyo origen se discutía. Tal
reembolso operó respecto de las prestaciones consignadas en la Carta Cobranza N° 1550.
Ahora bien, con respecto a la procedencia de las prestaciones consignadas en la Carta
N° 1551, el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador, luego de estudiar
los antecedentes del caso ha podido concluir que:
a).- La afectada presentó un síndrome depresivo que fue evaluado por psiquiatra de
esa Asociación el 13 de agosto de 1998, por la evolución tórpida de los síntomas del
túnel del carpo. Según consta en esta consulta, la trabajadora tiene antecedentes
de cuadros depresivos previos y presenta rasgos de personalidad vulnerable de base,
que se estima favorecen la mala evolución de la patología somática. Basado en esta
descripción, se considera que el cuadro psiquiátrico es de origen común y no tiene
una relación directa con la patología de ambas manos presentada. Por tanto, habría
correspondido que por esta enfermedad se hubiese derivado a la paciente para que fuese
tratada por su previsión común; exceptuando las dos consultas psiquiátricas del período
de estudio.
.
b).- Respecto al cobro de 21 traslados en ambulancia, desde enero de 1999 en adelante,
no existe constancia en la ficha clínica que la paciente hubiese tenido dificultades
para desplazarse, por lo que estos traslados en ambulancia no se encuentran médicamente
justificados; con excepción del efectuado el día 17 de febrero de 1999, en que la
paciente fue operada en forma ambulatoria de túnel del carpo, por lo que se considera
justificado el uso de ambulancia de ida y vuelta del centro asistencial.
.
c).- Se cobran además, dos consultas de traumatología para el día 22 de julio de 19998,
ocasión en que sólo se realizó una consulta, según consta en ficha clínica, y
.
d).- También se cobran dos Rxs de columna cervical (de febrero y mayo de 2000), que
se encuentran médicamente justificadas.
En consecuencia, respecto de las prestaciones consultadas en la Carta Cobranza N°
1551 la ISAPRE solamente le deberá reembolsar en conformidad al artículo 77 bis de
la Ley N° 16.744:
- 1 traslado de ambulancia de 17 de febrero de 1999;
- Dos Rxs de columna cervical;
- 1 consulta de traumatología del día 22 de julio de 1998; y
- las dos consultas psiquiátricas del período de estudio.
El resto de las prestaciones deberá reembolsarse conforme al plan de contrato de salud
común del afiliado
