La Isapre se ha dirigido ante esta Superintendencia, solicitando se analicen los procedimientos
adoptados por esas Mutualidades de Empleadores, organismos que en su opinión luego
de otorgar reposo a los trabajadores deciden negarlo, emitiendo licencias médicas
retroactivas, pretendiendo aplicar a dicho procedimiento, la normativa contenida en
el articulo 77° bis de la Ley N° 16.744.
Agrega, asimismo, que este procedimiento pese a que ha sido calificado como improcedente
por parte de este Organismo Fiscalizador, ha sido adoptado en forma discrecional por
ambas Mutualidades, lo que significa que las instrucciones impartidas al efecto no
han sido acatadas, lo que ocasiona situaciones como las establecidas en los Oficios
N°s. 21.325 de 16 de junio y 39.849, de 2 de noviembre ambos del año 2000.
Hace presente que el referido procedimiento provoca la recepción de licencias médicas
fuera de los plazos estipulados en el D.S. N° 3 de 1984, del Ministerio de Salud,
la mayoría de ellas fuera de vigencia, por lo que reglamentariamente deberían ser
rechazadas por su Contraloría Médica con los consiguientes problemas para los trabajadores.
Por lo antes expuesto, solicita que esta Superintendencia emita su parecer sobre el
particular.
Requerida al efecto la Mutual de Seguridad informó que los criterios y procedimientos
destinados a calificar el origen laboral o común de un accidente o de una enfermedad
utilizados por las Isapres, difieren por completo de los utilizados por esa Mutualidad.
En efecto, las Isapres por regla general, ejercen su facultad de rechazar una licencia
médica y por ende, el otorgamiento de las prestaciones médicas y económicas derivadas
del contrato de salud, en forma administrativa, sin que medie una evaluación médica
de los casos y sin incurrir en gasto alguno, lo que difiere del procedimiento aplicado
por los organismo administradores del seguro, que emplean un complejo procedimiento
tendiente a emitir la correspondiente calificación.
Precisa, asimismo, que el no otorgar el reposo, ni las consecuentes prestaciones médicas,
constituiría un atentado al derecho a la vida y a la integridad física y síquica de
la persona, así como también al derecho a la protección de la salud, garantías protegidas
por los artículos 19 N° 1 y N° 9 de la Constitución Política y a las obligaciones
que la Ley N° 16.744 impone a las Mutualidades.
Por lo antes expuesto y, teniendo presente las restantes consideraciones expuestas
en su presentación, solicita que esta Superintendencia determine el procedimiento
para que las Mutualidades, puedan requerir el reembolso a las Isapres, de la totalidad,
sin distinción alguna, de las prestaciones médicas y económicas otorgadas a un paciente,
en caso que determine en definitiva que la afección sufrida es de origen común y no
laboral.
Por su parte esa Asociación remitió el correspondiente informe, haciendo presente,
que el planteamiento realizado por la Isapre Cruz Blanca es justificable, toda vez
que el artículo 77° bis de la Ley N° 16.744 no resuelve todas las posibles situaciones
que en la práctica se dan, por lo cual a medida que se van presentando, los organismos
involucrados y la propia Superintendencia de Seguridad Social han debido buscar soluciones
adecuadas.
Con todo, no concuerda con lo planteado por la citada Isapre, en cuanto a la improcedencia
de acoger licencias médicas que le son presentadas fuera de los plazos legales, por
haber sido extendidas en forma retroactiva, y ello básicamente porque las normas contenidas
en el D.S. N° 3 de 1984, del Ministerio de Salud, no son aplicables a las indicaciones
de reposo médico hechas por las Mutualidades de Empleadores de la Ley N° 16.744.
Señala que de estar con la hipótesis planteada por la citada Isapre, se producirían
distorsiones discriminatorias para los organismos administradores del seguro de la
Ley N° 16.744, pues no les está permitido rechazar la atención de pacientes que han
tenido varios días de tratamiento, en circunstancias que según los plazos contemplados
en el referido D.S. N° 3, las Isapres perfectamente pueden rechazar las licencias
médicas transcurridos algunos días contados desde la fecha de expirada su vigencia.
Precisa, asimismo, en este punto lo ya indicado en otras oportunidades, en cuanto
a que en la práctica no es posible calificar al momento del ingreso de un paciente,
si se está o no ante una patología originada en un infortunio laboral, cuestión que
muchas veces viene a determinarse al cabo de varios días, una vez que se conocen los
resultados de los exámenes practicados o bien evoluciona en un sentido determinado
la patología inicial.
Por otra parte, tratándose de reposos en que no ha habido pago de subsidios de la
Ley N° 16.744, es evidente la necesidad de emitir licencias médicas a fin de que la
respectiva Isapre, o bien el Fonasa en su caso, procedan al pago de dicho beneficio
pecuniario.
Puntualiza, finalmente, que con el objeto de contar con un criterio definido y uniforme
sobre esta y otras materias, mediante su carta N° GG.070.591.2001, de 24 de mayo de
2001 ha solicitado a esta Superintendencia impartir instrucciones sobre el particular.
Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que se ha pronunciado negativamente
respecto de la emisión de licencias médicas retroactivas por parte de las Mutualidades
de Empleadores, por cuanto en la medida que al atender a un paciente se le otorgó
reposo ello no es compatible con la normativa del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.
Pero también se ha señalado que ello no es compatible con el artículo 30 de la citada
ley, en cuanto el otorgamiento de reposo conlleva el de los subsidios y la existencia
de una licencia médica tendría por objeto rechazar la cobertura del seguro para hacerla
de cargo del sistema común de salud.
La circunstancia de que se haya señalado que a una licencia médica retroactiva no
debe aplicársele el D.S. 3, de 1984, del Ministerio de Salud, persigue que no se la
rechace por el sistema común de salud por extemporánea o fuera de plazo.
En suma, efectivamente de hecho se ha aceptado la existencia de licencias retroactivas
sin aplicación del Artículo 77 bis ni del citado D.S. 3, por ser esa la situación
presentada en diversos casos sometidos al conocimiento de este Servicio.
La existencia de una licencia médica emitida con reposo futuro y no simplemente retroactiva,
permitirá que se genere una situación en la que será aplicable el artículo 77 bis
de la Ley N° 16.744, con sus respectivas consecuencias, lo que no ocurrirá en el segundo
caso.
En relación con los cobros de subsidios que se puedan producir, cabe precisar que
efectivamente estos se deberán efectuar siempre a través de la respectiva institución
del sistema de salud común y no a través de los interesados en forma directa.
Ahora bien, en cuanto al plazo que debería estimarse como razonable para estudiar
una enfermedad profesional, este Organismo es del parecer que el plazo de 30 días
debe estimarse como adecuado y razonable para estudiar y calificar una enfermedad,
al cabo del cual, el correspondiente organismo administrador debe pronunciarse sobre
la etiología común o profesional de la dolencia. De concluirse que la enfermedad es
de origen común, deberá procederse en conformidad a lo dispuesto por el citado artículo
77 bis de la Ley N° 16.744, con el objeto de no dilatar el otorgamiento de prestaciones
de seguridad social.
Finalmente, se comunica que se ha modificado la jurisprudencia de este Servicio en
orden a que en todos los casos en que se verifique que la patología o el cuadro clínico
es de origen común, la respectiva Mutualidad podrá requerir el reembolso de los gastos
incurridos de parte del sistema común de salud y del interesado, según corresponda.
En mérito de lo antes expuesto y, teniendo presente las consideraciones contenidas
en el punto N° 2 del presente Oficio, esta Superintendencia estima atendida su presentación
y solucionada la situación que la motivara
