Dictamen 26714-2002

Ud. se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando la devolución de los gastos incurridos en la atención a través de su ISAPRE por las secuelas del accidente de trayecto que sufriera en diciembre de 2000 que le produjo un hematoma subdural al costado izquierdo de su cabeza.

Señala que este Organismo, mediante el oficio de concordancias, calificó dicho siniestro como del trabajo en el trayecto ante el reclamo formulado por la Mutualidad respecto del rechazo por parte de la ISAPRE de las licencias médicas que se le extendieran.

Hace presente que aun se encuentra pagando los gastos médicos y prestaciones que le hizo la Isapre, por lo que le urge su devolución.

Requerida la aludida Mutualidad ha informado que de la documentación que adjunta se colige que la Isapre Fundación a la que está Ud. afiliado, no le ha cobrado las prestaciones médicas y económicas que le otorgara con motivo de las lesiones sufridas por el accidente de trayecto de diciembre de 2000.

Agrega que una vez que ello ocurra, esa Mutualidad procederá a pagar las prestaciones otorgadas, a fin de que la ISAPRE aludida le devuelva el valor de las prestaciones que hubiere solventado, de conformidad con lo dispuesto en el punto IV), 3) de la Circular N° 1974, de 2002, de esta Superintendencia.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que la situación que le afectó se encuentra enmarcada en las disposiciones del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, cuyo inciso tercero establece que si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, la Mutualidad en este caso, deberá reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado.

Por su parte, el inciso quinto del citado artículo establece que en el evento de que las prestaciones hubieren sido otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes, y la Superintendencia de Seguridad Social resolviere que la afección es de origen profesional, la ISAPRE que las proporcionó deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos. El plazo para su pago será de 10 días, contados desde que se efectuó el reembolso.

De acuerdo con las normas precedentemente transcritas, resulta que para que Ud. reciba el valor de las prestaciones co-financiadas a través de su régimen de salud común, es menester que su ISAPRE efectúe el requerimiento del reembolso a la Mutualidad de Seguridad. La citada disposición no ha establecido un plazo para que ello se efectúe, pero este dictamen se transcribe a su ISAPRE, a fin de que realice dicho requerimiento.

El reembolso que efectúe la Mutual incluirá su co-pago y es la ISAPRE la que deberá devolverle la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que Ud. ha solventado.

En consecuencia y por lo expuesto, no corresponde que la Mutualidad le efectúe el reembolso que solicita en forma directa sino a través de su ISAPRE