Dictamen 11533-2003
1.- Por la carta de antecedentes, la ISAPRE. ha recurrido a esta Superintendencia,
solicitando que instruya a la Mutual de Seguridad, a fin de que le proporcione los
antecedentes disponibles en la ficha clínica de su afiliado don, con el fin de resolver
si se allanan o formulan reclamo de la calificación como no laboral que esa Mutual
adoptó en la resolución del siniestro que sufrió el 13 de septiembre de 2002, conforme
lo instruido por este Servicio mediante Oficio 27071, de 2002.
2.- Requerida esa Mutual informó que considera que la petición y el procedimiento
adoptados por esa ISAPRE son improcedentes, por cuanto no se ajustan a las instrucciones
impartidas por este Servicio.
Al respecto, señala que en el citado Oficio 27071 se indica que "..... una Isapre
puede también investigar acerca del origen de una patología o lesión y de esa manera
determinar si lo resuelto al respecto por una Mutualidad es o no correcto." Asimismo,
se precisó que "... ello es perfectamente posible y procedente y para ello podrá contar
con los antecedentes médicos o de otro orden relativo a la situación de que se trate,
los que deberá hacer valer en su oportunidad....".
Considera esa Mutual que limitarse a pedir los antecedentes fundantes con que cuenta
esa entidad, sin que la Isapre genere su propia investigación no resulta procedente,
pues implica entregar, en forma previa y, por tanto, extemporánea, los fundamentos
y antecedentes sustentatorios de su resolución, sin que exista aún un procedimiento
de impugnación de tal pronunciamiento, vulnera los principios básicos de todo debido
proceso legal, aún en el ámbito de lo contencioso administrativo, los que deben respetarse
a objeto de mantener el debido equilibrio en la defensa de los intereses de las partes
frente a un eventual conflicto.
Por lo expuesto, considera que no corresponde acceder a lo solicitado y que la Isapre
debe generar su investigación y fundamentar adecuadamentre, con sus propios recursos
y antecedentes, la reclamación que estime pertinente, conforme al procedimiento prescrito
por el artículo 77 bis de la Ley 16.744.
3.- Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que no comparte el análisis
efectuado por esa Mutual en torno a la procedencia de dar a conocer los antecedentes
fundantes de sus resoluciones a la entidad del régimen de salud común que, conforme
a su decisión y a lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley 16.744, debe continuar
otorgando atención médica y prestaciones económicas al trabajador de que se trate.
En efecto, tratándose de la calificación de un accidente en la que los antecedentes
de hecho serán determinantes para su resolución de otorgar o no la cobertura de la
Ley 16.744, no se justifica que ellos tengan el carácter de secretos o no públicos,
en resguardo de lo que esa Mutual considera el posterior "debido proceso legal", que
le permita guardar información para la defensa de sus intereses frente a un eventual
conflicto.
Cabe tener en cuenta que, precisamente dichos antecedentes han sido los que constituyen
el fundamento de su resolución y si ellos son consistentes, no existirá motivo para
efectuar un posterior reclamo o las pruebas en contrario que se aporten, no permitirán
modificar lo ya resuelto en la medida que su mérito sea suficiente.
Lo anterior, sin perjuicio de que la Isapre efectúe una investigación propia que contenga
los antecedentes que normalmente corresponde recabar, según el tipo de accidente de
que se trate.
Por otra parte, se hace presente que respecto de los antecedentes médicos (clínicos
y exámenes) realizados a los trabajadores, tanto la Isapre como la Mutual respectiva,
deben proporcionárselos mutuamente, en la medida que cuenten con la autorización del
afectado, según lo dictaminado mediante el oficio de concordancias.
Finalmente, al presente oficio se adjuntan para la Isapre los antecedentes acompañados
por esa Mutual, a fin de que adopte su decisión de allanarse o reclamar respecto de
la calificación efectuada en torno al accidente sufrido por el sr..
