Dictamen 19529-2003
1.- Ha recurrido nuevamente a esta Superintendencia don xxxxxx, quien reclama en contra
de esa Mutual, ya que no ha dado lugar al reembolso de los gastos médicos en que incurrió
a raíz del accidente laboral que sufrió el 04/11/2002 y que fue reconocido como tal
por Oficio Ord. N° 6.916, de 12/03/2003, de este Organismo, ya que, según le ha indicado
esa Mutualidad, no se dan los supuestos de gravedad y/o urgencia para ello.
Acompaña fotocopia de Carta DR.0139.05.2003, de 09/05/2003, del Dpto. de Relaciones
del Hospital del Trabajador de esa Mutual, en el que se le informa al recurrente que
en su caso no hubo rechazo por parte de esa Institución y que los derechos que establece
la Ley N° 16.744 son irrenunciables y que, por ende, no se puede optar dónde recibir
la atención médica que sea necesaria. Por ello, se indica que el reembolso del valor
de prestaciones médicas otorgadas por otra Entidad es excepcional y sólo procede cuando
la urgencia del caso o la naturaleza o gravedad de las lesiones o la necesidad de
someterse a tratamiento especializado determina que se recurra a un establecimiento
asistencial distinto, supuestos que estima no se presentan en este caso.
2- Sobre el particular, este Organismo debe expresar, en primer lugar, que en el caso
de que se trata no se presenta una situación de automarginación de la cobertura que
contempla la Ley N° 16.744, ya que, incluso, fue necesaria la intervención de esta
Entidad (Oficio Ord. N° 6.916, del año en curso) y que esa Mutual informó que aplicaría
sanciones al empleador del recurrente por no denunciar el accidente mencionado.
Precisamente, fue la situación referida la que determinó que el interesado debiera
recurrir a la atención particular, por lo que esta Entidad estima que en la especie
no hay automarginación del seguro aludido y, por ende, debe darse lugar al reembolso
de gastos que se reclama, siempre que éstos se acrediten en forma suficiente y se
establezca que se efectuaron de manera necesaria por el siniestro de que se trata.
3.- Por lo antes expuesto, este Organismo debe manifestar que en la especie, en que
no ha habido marginación voluntaria del seguro de la Ley N° 16.744 y en que, incluso,
fue necesaria la intervención de esta Entidad, debe darse lugar al reembolso de gastos
médicos que reclama don xxxxxx
