Dictamen 29344-2003
1.- Esa Mutualidad ha solicitado que se revise por el Departamento Jurídico de este
Servicio, lo resuelto por los Ordinarios de Concordancias, por los que calificó como
de origen común la afección que presenta don xxxxxx, determinando, sin embargo que
esa Mutualidad debe hacerse cargo de las atenciones que se le proporcionaron entre
el 1° y el 12° de julio de 2002, para establecer la naturaleza de la dolencia.
2.- Al respecto, cabe hacer presente que de los antecedentes de que se ha podido disponer,
se desprende:
a) Que el interesado sufrió un accidente del trabajo en el mes de mayo de 1998, (presentó
un cuadro de dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo, provocado por sobreesfuerzo
laboral) siendo tratado y posteriormente dado de alta por esa Asociación con fecha
25 de mayo de 1998;
b) El 1° de julio de 2002, el interesado se presentó nuevamente en sus servicios asistenciales,
refiriendo que continuaría con dolor lumbar, ocasionalmente irradiado al miembro inferior
izquierdo, estimado que se trataría de una secuela del referido accidente laboral;
c) Esa Asociación le efectuó al interesado un estudio radiológico simple, tomografía
computada y una RNM;
d) Esa Asociación descartó el origen laboral de la dolencia exhibida por el paciente,
ya que presentaría una discopatía L5-S1 y artropatía facetaria lumbar de origen común;
e) El 12 de julio de 2002, esa Asociación le otorgó el alta al interesado; y
f) En el Certificado de Alta, extendido por Mutual el 12 de julio de 2002, llama la
atención que se indica que el paciente ingresó a sus servicios médicos el 5/07/2002
y fue dado de alta definitiva el 12/07/2002 "...y puede reintegrarse a su trabajo
a partir del 13/07/2002...". Sin embargo, en el Informe Médico de fecha 5 de septiembre
de 2002, efectuado por su Médico Director de Copiapó, Dr. xxxxx, se consigna que el
interesado solicitó atención en su Clínica el 1°/07/2002. Asimismo, que le extendió
una licencia por 15 días de reposo, a contar del 13 de julio de 2002.
3.- En atención a lo anterior, el período comprendido entre el 1° (o 5) y el 12 de
julio de 2002, no se encuentra amparado por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744,
ya que en este período no existe un rechazo de licencia o reposo, como lo exige la
citada norma legal.
En efecto, el 12 de julio de 2002, determinó que la dolencia exhibida por el paciente
era de origen común, extendiéndole la licencia médica, por 15 días de reposo, a contar
del 13 de julio de 2002, por lo tanto, a contar del 13 de julio de 2002, se configura
una situación amparada por el citado artículo 77 bis.
En razón de lo anterior, entre el 1° (o 5) y el 12 de julio de 2002, esa Mutualidad
tiene derecho a que le sean reembolsado el valor nominal de las prestaciones médicas
y económicas incurridas en el paciente, salvo el la tomografía computada y la RNM,
ya que médicamente no se encuentra justificada su realización, toda vez que bastaba
con una radiografía simple para determinar la etiología de la dolencia.
4.- En consecuencia, el sistema común de salud previsional del señor xxxxx, debe reembolsarle
a esa Mutual el valor nominal de las prestaciones que le otorgó entre el 1 (o 5) y
12 de julio, salvo el valor de los dos exámenes aludidos en el punto anterior.
Para ello, deberá tener presente que en la situación en estudio, esto es, cuando una
Mutualidad estudia el probable origen laboral de una dolencia (que en definitiva se
concluye que es de etiología común), respecto de un trabajador afiliado a FONASA,
sin emitir licencia ni orden de reposo futuro, no corresponde dar aplicación al procedimiento
contemplado en el citado artículo 77 bis. Asimismo, al presentarse en una Mutualidad,
ha de entenderse que el trabajador optó por atenderse de acuerdo con la modalidad
de "libre elección" contemplada en el artículo 12 de la Ley N°18.469.
Asimismo y en lo que respecta al financiamiento de las prestaciones de médicas que
le fueron dispensadas al trabajador, deberá tenerse presente lo prevenido en el artículo
13 del cuerpo legal en estudio, especialmente lo establecido en su inciso tercero.
Conforme lo anterior y en situaciones como la de la especie, procede que el régimen
de salud común, en este caso FONASA, reembolse a la Mutualidad el valor nominal de
las prestaciones médicas que otorgó al trabajador, debiendo la Mutualidad cobrar directamente
al recurrente, cuando proceda, la parte de dicho valor que constituye su copago.
5.- Esa Mutual deberá instruir a sus servicios médicos que la documentación proporcionada
a sus pacientes sea coherente, toda vez que en el certificado de alta se indica que
el interesado se puede reincorporar a su trabajo a contar del 13 de julio de 2002,
pese a que le extendió una licencia médica por 15 días de reposo, a contar de esa
misma fecha.
Asimismo, existen contradicciones con respecto al día en que el interesado reingresó
a sus servicios asistenciales, toda vez que en el Certificado de Alta se indica que
ello ocurrió el 5 de julio de 2002, y en el aludido Informe Médico se consigna que
el paciente se presentó el 1 de julio de 2002
