Dictamen 35399-2003

Ha recurrido a esta Superintendencia una trabajadora, solicitando se le indique la institución a la que corresponde efectuarle el reembolso de los gastos médicos en que incurrió una vez que la Mutualidad la derivó a su régimen de salud común al rechazar la calificación como laboral de su accidente, una vez que este Organismo, por el oficio de concordancias acogiera su reclamo.

Acompaña carta de la citada Asociación en la que se le indica que, de acuerdo con lo señalado por el artículo 77 bis de la Ley 16.744 y la Circular 1974, de este Servicio, los reembolsos deben requerirse del sistema de salud común, puesto que esa Mutual debe reembolsar al mismo los gastos incurridos por el interesado.

Asimismo, acompaña Oficio 1357, de 18 de agosto de 2003, de la asesora jurídica de ese Servicio que concluye que, en este caso, sería el Fondo Nacional de Salud al que le correspondería reembolsar al trabajador el gasto en que incurrió.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que el inciso tercero del artículo 77 bis de la Ley 16.744 dispone que "si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado".

A continuación el inciso quinto del mismo artículo norma la situación particular que se reclama y que se produce cuando las prestaciones fueron otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes y la Superintendencia resolviere que la afección es de origen profesional, en cuyo caso establece que " el Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que las proporcionó deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos".

El análisis de las normas antes señaladas permite concluir que en el caso de trabajadores accidentados o enfermos afiliados al Fondo Nacional de Salud, cuya licencia o reposo ha sido rechazado por un organismo administrador de la Ley 16.744, quien debe requerir el reembolso del valor de las prestaciones médicas y económicas otorgadas es la entidad que las solventó o proporcionó.

Respecto de las prestaciones médicas, si éstas se otorgaron con la modalidad de "libre elección" establecida en los artículos 12 y 13 de la Ley 18.469, generando copagos para los trabajadores, el reembolso deberá requerirlo el Fondo Nacional de Salud, toda vez que a través de su bonificación habrá sido la entidad que en parte las solventó.

En consecuencia y por lo expuesto, en el caso en estudio la trabajadora deberá recurrir al FONASA, a fin de que proceda a efectuarle el reembolso de la parte de sus atenciones médicas que debió solventar, sin perjuicio de que dicho Fondo obtenga de la Mutualidad respectiva el reembolso del valor total de dichas prestaciones