Dictamen 37150-2003
Ese Servicio de Salud ha recurrido a esta Superintendencia, señalando que "...ha recibido
de parte de la Mutualidad cobro de Prestaciones de Salud...", por casos que ingresaron
a esa Mutualidad como accidentes del trabajo y, posteriormente, después de haber otorgado
algunas atenciones, ha determinado que se trata de una enfermedad común y que no le
es aplicable el seguro de la Ley N° 16.744, extendiendo las licencias médicas en dichos
términos.
Al respecto, formula en síntesis los siguientes alcances: que "...las primeras atenciones
otorgadas al trabajador durante el período agudo de la patología que lo afecta deben
ser cubiertas por las disposiciones contenidas en la Ley 16.744 y como consecuencia
de ello por las Mutuales; que al determinarse lo anterior, el "...informe que avale
esta conclusión debería complementar la Licencia Médica extendida, de modo que la
COMPIN se entere oportunamente de la situación que afecta al paciente y tomar las
acciones que sean del caso..." y no "...pasando varios meses..."; que en estas situaciones
"...puede darse para usos y abusos...", ya que la Asociación mencionada "...realiza
una serie de exámenes de alto costo usando su propia infraestructura y tecnología.".
Sobre el particular, este Organismo debe expresar, conforme lo ha señalado con anterioridad
(v. gr. Oficios Ord. N°s. 8.055 y 9.047, del presente año) que habiéndose otorgado
prestaciones con cargo a un régimen distinto del que correspondía en razón del origen
del cuadro clínico de que se trate - resulte o no procedente la aplicación del artículo
77 bis de la Ley N° 16.744 - el régimen que debió haber otorgado la cobertura debe
reembolsar el valor de las prestaciones respectivas, sea en valores nominales o con
aplicación de las normas del citado artículo 77 bis, según corresponda.
El criterio referido persigue el objetivo, según se ha señalado (v. gr Oficios ya
citados y Ordinario N° 16.838, de 2002), que finalmente los beneficios se financien
con cargo al régimen que ha recibido los aportes para hacer frente a la concesión
de los mismos, ya que lo contrario implicaría un enriquecimiento sin causa. De este
modo y si el o los reembolsos efectivamente corresponden a cuadros clínicos de índole
común, tales reembolsos procederán, sea o no con aplicación del aludido artículo 77
bis de la Ley N° 16.744.
En todo caso y conforme se puntualizara mediante Circular N° 1.974 (y también, entre
otros, por Oficio Ord N° 3.802, de este año), debe señalarse que, si bien en el costo
de las prestaciones médicas se incluyen los gastos incurridos en el estudio de enfermedades
respecto de las cuales en definitiva se concluye que son de etiología común, en ningún
caso podrán incluirse en estos reembolsos el costo de las prestaciones en que los
Organismos Administradores deban incurrir con cargo al seguro social de la citada
Ley N° 16.744, tales como estudios de puestos de trabajo, exámenes comprendidos en
el artículo 71 de dicha Ley, exámenes ocupacionales y otros gastos relativos a la
prevención de riesgos profesionales.
Sin perjuicio de lo anterior y en lo que respecta a la determinación del origen de
la lesión o patología de que se trate y que es justamente el fundamento para hacer
procedente o no el reembolso que se pretenda, cabe señalar, según se expresara a través
del Ordinario N° 9.047, de este año, que es perfectamente posible y procedente que
las COMPIN puedan investigar acerca de la situación de que se trate y de esa manera
determinar si lo resuelto al respecto por una Mutualidad es o no correcto, para lo
cual deberán tener en cuenta los antecedentes médicos o de otro orden relativos al
caso respectivo, los que, de ser necesario, podrá hacer valer ante este Organismo
(v. gr. Oficio Ord. N° 27.071, de 2002).
Relacionado con lo señalado, debe hacerse presente que esta Entidad ha instruido a
las Mutualidades de Empleadores (v. gr. Oficio Ord. N° 27.435, de 2002), para que
entreguen a los afectados los informes y/o copias de los exámenes efectuados, con
el objeto de evitar - en lo posible - inconvenientes y nuevos gastos originados por
la repetición de los mismos, como también potenciales riesgos, como ocurre con algunos
procedimientos específicos (por ej. exposición repetida a rayos X o exámenes invasivos).
Al respecto, se ha precisado (v. gr. Oficio N° 3.802, citado) que ello es sin perjuicio
de los antecedentes que dichas Mutuales proporcionen directamente a la otra Institución
involucrada en el reembolso o de los que ésta estime necesario solicitar a la Mutual.
Con todo y tal como también se ha puntualizado, debe expresarse que si la Entidad
de que se trate, previo el estudio que realice de la situación respectiva, no concuerda
con la calificación de común de la patología en cuestión o de los procedimientos médicos
previos aplicados, podrá recurrir a esta Superintendencia y, junto con acompañar los
antecedentes en que funde su criterio, solicite un pronunciamiento sobre el o los
casos concretos de que se trate y sobre el régimen o seguro que debe asumir el costo
de las prestaciones pertinentes.
Finalmente, esta Entidad Fiscalizadora debe expresar (según lo ha señalado en forma
reiterada: v. gr. Oficios Ord. N°s. 36.716, 50.381, 48.030 de 2002 y 3.802 del año
en curso), al advertir que los procesos de reembolsos del valor de las prestaciones
no son del todo ágiles y oportunos, que las Instituciones involucradas en estas situaciones
deben implementar procedimientos administrativos que les permitan cumplir de la manera
más expedita con la normativa vigente al efecto, más aún cuando queda en evidencia
que existen pautas a seguir sobre la materia, que regulan de manera clara el procedimiento
en casos como los de que se trata.
En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia
debe manifestar que esa COMPIN y la Mutualidad deben ajustarse a las pautas que anteceden,
respecto de la situación planteada
