Dictamen 46823-2003
Ha recurrido ante esta Superintendencia esa Isapre, solicitando se analice la situación
de una de sus afiliadas y de acuerdo con las atribuciones que otorga la Ley N° 16.395
se emita un pronunciamiento por parte de este Organismo Fiscalizador, con el objeto
de precisar si la paciente ingresó en los servicios de la Mutualidad como paciente
de la Ley N° 16.744 o fue atendida como paciente acogido conforme lo prevenido en
el D.S. N° 33/78 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Agrega que su afiliada el día 30 de abril de 2003 debió acudir donde un médico ginecólogo
privado, por un problema en su Mama Derecha. Posteriormente, el día 4 de mayo del
mismo año acudió de urgencia ante la referida Asociación en horario inhábil, siendo
ingresada como paciente Ley N° 16.744, constatándose que el Absceso de Mama Derecha
estaba drenando por lo que se derivó de inmediato a su régimen común de salud modificando
la calificación a extra-ley, lo que aparece adecuado, salvo la calificación inicial.
A requerimiento de esta Superintendencia, la Mutualidad remitió la documentación que
obraba en su poder, haciendo presente que la Sra. ingresó en sus dependencias médicas,
el día 4 de mayo del presente año, refiriendo molestias en su mama derecha de una
semana de evolución, que atribuía a una supuesta mordedura de araña en su trabajo.
Sin embargo, luego de ser evaluada, se pudo establecer que presentaba un absceso,
lo que no constituye una dolencia de origen laboral, por lo que fue derivada a su
sistema previsional de salud común.
Conforme lo antes indicado, es posible establecer que la paciente ingresó como una
eventual beneficiaria de la Ley N° 16.744, determinándose luego que no le correspondía
la cobertura de dicho cuerpo legal, por lo que esa Isapre debe hacerse cargo de las
prestaciones que amerita su afiliada.
Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta, en primer término, que conforme
los antecedentes aportados, se ha podido establecer que la interesada ingresó en la
citada Asociación en la fecha antes indicada, refiriendo molestias en su mama derecha,
que atribuyó a una probable mordedura de araña en su trabajo, razón por la cual fue
ingresada como paciente de la Ley N° 16.744, calificación que luego del examen realizado
permitió establecer que su dolencia era de origen común y no profesional, lo que motivó
que fuera dada alta con indicación de requerir las prestaciones ante su régimen común
de salud.
De lo antes expuesto fluye que la paciente no fue atendida conforme lo prevenido en
el citado D.S. N° 33/78, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Precisado lo anterior, cabe señalar que este Organismo ha determinado que la cobertura
por los accidentes o enfermedades que afecten a los trabajadores deben ser otorgados
y financiados por el respectivo organismo administrador del seguro común o profesional,
según se etiología. Por ello, cuando las prestaciones se han otorgado por una entidad
a la que lo correspondía, atendido el origen de la patología, proceden los reembolsos
del valor de dichas prestaciones entre entidades involucradas.
Además, ha hecho presente que sólo cuando procede la aplicación del artículo 77 bis
de la Ley N° 16.744 dichos reembolsos entre instituciones se efectúan con los reajustes
e intereses que esa norma contempla, pero en las situaciones que no se cumplen con
los supuestos necesarios para su aplicación, los reembolsos deben hacerse en su valor
nominal.
En la especie, al no haber un rechazo de un reposo, porque en definitiva la interesada
no lo ameritó, sino solamente un estudio de la afección profesional, lo que fue descartado,
procede que esa ISAPRE reembolse a la citada Asociación la parte del valor de las
prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su
afiliada, debiendo la Mutualidad de Empleadores cobrar directamente a ella la parte
que constituye su copago.
Con todo, cabe precisar que el Departamento Médico de este Servicio reviso la documentación
remitida, concluyendo en definitiva que la atención dispensada a la citada trabajador
por parte de la referida Mutualidad fue adecuada, al proceder al drenaje y derivar
a su previsión
