Dictamen 47183-2003

sa ISAPRE se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando que se analice la situación de una de sus afiliadas quien consultó los servicios médicos de la Mutualidad por cefalea, lo que ha motivado que dicho organismo le haga llegar una carta de cobranza.

Señala que el período de estudio abarca desde el 6 de marzo hasta el 6 de noviembre de 2002, que la paciente ingresó sin DIAT o DIEP por tratarse de una patología común y que el pago debería ser de responsabilidad del beneficiario a través de un bono de su Isapre.

Requerida la citada Asociación informó que la interesada ingresó a sus servicios médicos el 6 de marzo de 2002, manifestando que padecía de cefalea desde la noche anterior. Señala que previo a calificar la patología fue necesario efectuarle a la trabajadora un examen físico, el que se le hizo en ese momento y cuyo resultado determinó que la afección correspondía a una cefalea, con observaciones a reacción medicamentosa.

Hace presente que sólo una vez determinado lo anterior, se pudo precisar el carácter común de la enfermedad de la interesada, siendo derivada el mismo día a su sistema común de salud. Señala que el fundamento del cobro efectuado se basa en la doctrina de este Servicio, contenida entre otros en el oficio 13249, de 2003, que sostiene que el financiamiento de la atención médica y exámenes practicados a un trabajador debe correr por cuenta de la entidad que ha debido otorgar la cobertura, según la naturaleza del accidente o enfermedad y si ellas se han otorgado inicialmente por un organismo administrador de la Ley 16.744, una vez que el mismo determina que su etiología es común, deriva al paciente y nace su derecho a requerir el reembolso del valor de las prestaciones otorgadas.

Lo anterior, no solamente cuando se está en presencia de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley 16.744 sino también cuando no ha habido reposo o licencia médica y en forma ambulatoria se han otorgado prestaciones, en cuyo caso el reembolso se restringe a valor nominal.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta, en primer término, que ratifica sus anteriores pronunciamientos en orden a que las prestaciones otorgadas durante el estudio de una probable enfermedad profesional, una vez que es descartada, deben ser financiadas por la entidad del régimen de salud común que corresponda, aunque lo sean en forma ambulatoria sin generar reposo o licencia médica, que es la situación normada en el artículo 77 bis de la Ley 16.744.

El caso en estudio corresponde al estudio y determinación del origen de la afección o cuadro clínico presentado por la trabajadora y éste no abarcó los meses que esa Isapre señala, toda vez que en la cobranza sólo se incluyen las prestaciones otorgadas el día de presentación a la Mutual y consisten en una consulta médica y la colocación de una inyección intramuscular de ketoprofeno, en su valor nominal.

Al respecto, este Organismo ha manifestado que en los casos en que no se está en presencia de una situación regulada por el citado artículo 77 bis, como en el que se analiza, la entidad del régimen de salud común debe reembolsar al organismo administrador requirente el valor de las prestaciones, conforme al plan de salud del trabajador y la Mutual requerir directamente del trabajador el copago que ha debido efectuar