Dictamen 47840-2003

Esa Isapre se ha dirigido ante esta Superintendencia, solicitando se analice la situación de uno de sus afiliados, y conforme las atribuciones de este Organismo Fiscalizador se requiera que la Mutualidad indique si el citado trabajador ingresó como paciente Ley 16.744 o como paciente privado en sus servicios médicos.

Agrega que el día 26 de mayo de 2003, el referido organismo administrador les envío la carta de cobranza N° 730268, por medio de la cual solicita el reembolso de las prestaciones otorgadas al trabajador, quien ingresó en sus dependencias por presentar el diagnóstico de "Herpes Simple Bucal" para estudio de una probable enfermedad profesional o accidente del trabajo (paciente ley) para posteriormente ser calificado como paciente extra-ley y proceder al cobro, conforme las instrucciones impartidas al efecto, lo que en su parecer no es procedente, toda vez que por el tipo de patología parece ser uno de los casos regulados por el D.S. N° 33/78 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

A requerimiento de esta Superintendencia, la Mutualidad remitió la documentación que obraba en su poder, haciendo presente que el trabajador ingresó en sus dependencias el día 18 de diciembre de 2001, a consecuencia de la ocurrencia de un probable accidente del trabajo en el trayecto.

Agrega que luego de realizada la investigación del caso y conforme lo indicado por el facultativo que lo atendió, se pudo establecer que el referido trabajador y como ya se indicara, ingresó en sus dependencias médica en la fecha antes referida, manifestando que el día anterior, en el Paradero 9 de la Gran Avenida, comuna de San Miguel, el bus en que se desplazaba frenó bruscamente, golpeándose en la boca contra el asiento delantero, lo que habría ocurrido cuando se dirigía desde su domicilio hacia lugar de trabajo.

Por otra parte, efectuada la evaluación médica del paciente a su ingreso en su Agencia , se pudo establecer que la afección que presentaba consistente en un Herpes Bucal Simple, corresponde a una patología de origen común.

Atendido lo anterior, el infortunio en comento fue calificado como un accidente de carácter común, no afecto a la cobertura de la Ley N° 16.744, siendo derivado a su sistema de salud previsional común, ese mismo día 18 de diciembre de 2001, con el objeto de que continuara su tratamiento.

A consecuencia de lo anterior, mediante carta cobranza N° 730268 de 26 de mayo de 2003, se efectuó el cobro de las atenciones médicas brindadas al interesado las que correspondieron al valor nominal de $ 20.000.

Precisado lo anterior y respondiendo derechamente a la consulta realizada por esa Isapre, en orden a precisar como ingresó su afiliado en las dependencias de la citada Asociación, cumplo con señalar a Ud. que en conformidad con los antecedentes tenidos a la vista, se ha podido establecer que el interesado ingresó en la citada Mutualidad como paciente Ley N° 16.744, puesto que conforme lo por éste relatado habría sufrido un accidente del trabajo en el trayecto, lo que fue descartado y motivo su derivación ante su régimen común de salud.

Conforme lo antes indicado, se ha podido precisar que el paciente no ingresó en la referida Mutualidad conforme lo establecido en el D.S. N° 33, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

En suma, el paciente en cuestión fue visto el día 18 de diciembre de 2001, oportunidad en que se pudo establecer que presentaba un Herpes Bucal Simple afección de origen común y sin relación con el supuesto golpe que habría sufrido, por lo que fue derivado ese mismo día ante su régimen común de salud.

Con todo, menester es precisar que el Departamento Médico de este Servicio, conforme los antecedentes clínicos tenidos a la vista, ha concluido que la afección presentada por el citado trabajador es de origen común y no profesional. Asimismo, se pudo establecer que el valor que cobra la citada Mutualidad por la consulta del caso se estima como adecuada.

Atendido lo anterior y habiéndose establecido que la situación en estudio no hubo en rechazo de reposo, porque en definitiva el trabajador no lo ameritó, sino solamente un estudio de una probable afección de origen profesional, lo que fue descartado, procede que esa ISAPRE reembolse a la citada Asociación recurrente la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutual cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago