Dictamen 47841-2003

Esa ISAPRE se ha dirigido ante esta Superintendencia, solicitando se analice la situación de uno de sus afiliados y se emita un pronunciamiento sobre la vigencia del artículo 72 del D.S. N° 101 y D.S. N° 33 de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Agrega que cada vez es más frecuente que los trabajadores consulten en los Servicios de la Mutualidas, por patologías de origen común, que son ingresados como pacientes de la Ley N° 16.744, para posteriormente modificar su ingreso a paciente extra-ley, procediendo a solicitar el reembolso del valor de las prestaciones otorgadas a su régimen de salud común al que se encuentra afiliado el trabajador.

Es así como esa ISAPRE recibió la Carta de Cobranza N° 740216 de fecha 31 de diciembre de 2002, mediante la cual se le cobra una consulta médica de urgencia, otorgada a su afiliado el día 8 de agosto del referido año, por medio de la cual se modifica la calificación de paciente Ley a extra-ley, adjuntando además un certificado de rechazo de reposo, con diagnóstico de "Hipertensión Arterial", pero sin extender licencia médica, ya que el afectado se encontraba con reposo por su médico tratante en su régimen común.

Pregunta, asimismo, que si el trabajador se encontraba con licencia médica por su régimen común de salud, cómo pudo haber ingresado a los servicios de la citada Asociación como paciente de la Ley N° 16.744.

Precisa que en su parecer no procede aplicar lo prevenido en el artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, por lo que la atención se encuentra regida por lo dispuesto en el artículo 6 del D.S. N° 33 de 1978 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, no siendo la forma de cobro la adecuada, toda vez que se especificó que "El valor de las prestaciones será pagado por el beneficiario", sin perjuicio que la ISAPRE bonifique la o las atenciones de acuerdo a su plan de salud contratado.

Puntualiza, finalmente que si el cobro adoptado por la Mutualidad, es aceptado constituye una privación del derecho de propiedad de esa ISAPRE sobre los bienes consagrados en el artículo 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.

A requerimiento de esta Superintendencia, la Mutualidad remitió la documentación que le fuera requerida, haciendo presente que el trabajador ingresó en sus servicios médicos el 8 de agosto de 2002, tras haber sentido mareos en su lugar de trabajo.

Al examen realizado (a su ingreso) sus facultativos pudieron establecer que el paciente presentaba un cuadro de hipertensión arterial, vale decir, una enfermedad de carácter común, motivo por el cual fue derivado para que continuara con sus atenciones a través de su sistema de salud, generándose, consecuencialmente, el cobro respectivo a esa ISAPRE, por el valor de las prestaciones otorgadas al trabajador.

Ahora bien y en lo que respecta a lo sostenido por esa ISAPRE, en relación a cómo habría ingresado el paciente en sus servicios médicos, precisa que el paciente fue acogido en sus dependencias médicas, donde se le otorgó una primera atención como paciente cubierto por el régimen de la Ley N° 16.744, estableciéndose, a partir del examen médico que se le realizó, que su patología no era de origen profesional.

Agrega que no pocas veces los pacientes ingresan a sus servicios médicos presentando síntomas de enfermedades que atribuyen al desempeño de sus labores específicas, y cuya evaluación hace indispensable la intervención de un especialista para que a través de un examen clínico acoja o rechace, fundadamente, la enfermedad de la cobertura de la Ley N° 16.744. Lo contrario, sería implementar un sistema de rechazo o clasificación de paciente por "ventanilla", lo que vulneraría gravemente los derechos de los trabajadores afiliados a esa Mutualidad e incrementaría los riesgos para su propia salud, y eventualmente podría generar mayores conflictos con sus respectivos sistemas comunes de salud previsional.

Sobre el particular, cumplo con señalar que los antecedentes clínicos del caso fueron revisados por el Departamento Médico de este Servicio, concluyéndose en definitiva desde el punto de vista clínico que la Mutualidad recurrida obró correctamente al dar atención médica de urgencia al paciente y calificar como común la enfermedad y que el cobro de la prestación realizada se estima como razonable.

Precisado lo anterior, cumplo con señalar a Ud. que esta Superintendencia ha determinado que la cobertura por los accidentes o enfermedades que afecten a los trabajadores deben ser otorgadas y financiadas por el respectivo organismo administrador del seguro común o profesional, según su etiología. Por ello, cuando las prestaciones se han otorgado por una entidad a la que no le correspondía, atendido el origen de la patología, proceden los reembolsos del valor de dichas prestaciones entre entidades involucradas.

En este mismo orden de ideas, se ha sostenido que sólo cuando procede la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 dichos reembolsos entre instituciones se efectúan con los reajustes e intereses que esa norma contempla, pero en las situaciones en las que no se cumplen los supuestos necesarios para su aplicación, los reembolsos deben hacerse en su valor nominal.

En la especie, al no haber un rechazo de un reposo, porque en definitiva el interesado no lo ameritó, sino solamente un estudio de una probable enfermedad profesional, lo que fue descartado, procede que esa ISAPRE reembolse a la Asociación recurrida la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago.

Finalmente y en lo que respecta a la consulta realizada en relación con la vigencia del artículo 72 del D.S. N° 101 y artículo 6 del D.S. N° 33, ambos del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, cumplo con señalar a Ud. lo siguiente:
• El artículo 72 del D.S. N° 101, se refiere a la denuncia de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, señalando que se hará en un formulario común a los organismo administradores. Asimismo, se indica en la norma en comento, las personas obligadas a denunciarlos y las sanciones aplicables en las situaciones que se indican.
Por su parte, el artículo 74 del mismo cuerpo reglamentario, establece en su inciso segundo, "Las demás denuncias deberán hacerse efectivas dentro de las 24 horas siguientes de acontecido el hecho", lo que en la situación en estudio no fue posible, puesto que el trabajador el mismo día en que sintió las molestias consulto en la citada Mutualidad, la que de inmediato le otorgo el alta.
• El D.S. N° 33, que aprueba el reglamento del artículo 29 de del Decreto Ley N° 1.819 de 1977, que faculta a las Mutualidades de Empleadores de la Ley N° 16.744 y demás instituciones que mantengan hospitales para solicitar extender atención médica que prestan en sus establecimientos, prescribe en su artículo 6° "El valor de las prestaciones que otorguen los establecimientos hospitalarios de las Mutualidades de Empleadores de la Ley N° 16.744, en conformidad a este reglamento, será pagado por el beneficiario, sin perjuicio de lo que se establezca en los convenios a que se refiere el artículo siguiente. Dicho valor sólo considerará la reposición o reembolso del gasto y no involucrará utilidad".

Conforme lo antes indicado, es posible advertir que las situaciones contempladas en los citados artículos no se han configurado en la presente situación.

En efecto, no fue posible dar cumplimiento con lo prevenido en el citado artículo 72, puesto que el trabajador el mismo día en que presentó sus molestias requirió atención en el referido organismo administrador, el cual luego de efectuarle los exámenes de rigor le otorgo el alta inmediata.

Finalmente y en lo que respecta a la aplicación del artículo 6 del D.S. N° 33, el trabajador no fue atendido bajo el sistema de libre elección, puesto que ingresó a consecuencia de presentar una posible enfermedad de origen profesional, lo que motivo su ingresó como paciente Ley, para luego ser cambiado a paciente extra-ley.

Por lo tanto, esa ISAPRE deberá reembolsar a la Mutualidad recurrente el valor de las prestaciones otorgadas