Dictamen 27766-2004

1.- Ha recurrido Ud. a esta Superintendencia, solicitando un pronunciamiento sobre los beneficios que le corresponden por la tendinitis en su mano derecha que sufrió el 30 de septiembre de 2003, calificada como laboral por el la mutualidad.

Señala que tuvo tratamiento por dos semanas, entre el 1° y el 14 de octubre de 2003 en ese Instituto.

Agrega que su empleadora habría enviado una carta al ORGANISMO MUTUAL donde declara que no se hace responsable de su enfermedad.

El 15 de octubre de 2003, el doctor del ORGANISMO MUTUAL le indica que no puede darle el alta, por no haber terminado el tratamiento. Posteriormente, Ud. señala que solicitó al Jefe Adminorganismo mutualrativo de la Mutual le otorgue resolución de rechazo para presentar el documento ante la ISAPRE, quién le manifestó que no podía ordenar el rechazo, ya que el ORGANISMO MUTUAL aceptaba que era enfermedad profesional, por lo que sólo el ORGANISMO MUTUAL debería atenderla y tratarla.

Declara que fue atendida por médico particular especialorganismo mutuala, desde el 15 de octubre al 6 de noviembre de 2003. La correspondiente licencia médica otorgada por su médico particular fue autorizada por la ISAPRE , por haberse extendido como enfermedad común.

Por lo señalado, viene en solicitar el pago de los subsidios correspondientes a las dos semanas que fue atendida por el ORGANISMO MUTUAL, donde se han negado a pagar por falta de documentos y, por tratarse de una enfermedad profesional, además, requiere el reembolso de los gastos por atención médica particular.

2.- Requerido al efecto el ORGANISMO MUTUAL, respecto de la solicitud de pago de subsidio y del reembolso de los gastos médicos derivados de la patología que la afecta con diagnóstico de Tendinitis dorsal de mano, antebrazo epicondilo derecho.

Ese Instituto ha informado que la Trabajadora ingresó al ORGANISMO MUTUAL el 30 de septiembre de 2003 y se constató que la lesión era de origen laboral, razón por la que se le otorgaron las prestaciones médicas correspondientes y se solicitaron los antecedentes necesarios para constituir el beneficio económico. Sin embargo, ni la paciente ni su empleadora adjuntaron los documentos requeridos, por lo que hasta la fecha no se ha podido liquidar y pagar los 22 días de subsidios devengados a su favor, correspondientes al tratamiento médico prestado hasta el 21 de octubre de 2003, data en la cual la paciente no se presentó al control médico programado, determinándose su alta adminorganismo mutualrativa.

De la presentación de la recurrente consta que no sólo abandonó el tratamiento en el ORGANISMO MUTUAL, sino que, además, optó unilateralmente por requerir atención médica particular, por lo que debe entenderse que ésta se automarginó voluntariamente de la cobertura del Seguro Social establecido en la Ley N° 16.744.

Respecto a la suspensión del otorgamiento de las prestaciones médicas y económicas a partir del 14 de octubre de 2003, por haberlo solicitado mediante carta su empleadora, al respecto, cabe señalar que la Trabajadorase mantuvo en tratamiento entre el 30 de septiembre de 2003, data de ingreso, y hasta el 21 de octubre, fecha en la que por no haber asorganismo mutualido al control prescrito para ese día, se le otorgó el alta adminorganismo mutualrativa, aplicando lo prevorganismo mutualo en el inciso primero del artículo 33 de la Ley N° 16.744.

Si bien es efectivo que la entidad empleadora de la recurrente envió una comunicación al Gerente Zonal Metropolitana, haciendo observaciones relativas a la patología de la trabajadora y a su calificación como laboral, cabe señalar que esta es de 7 de octubre de 2003 y que con posterioridad a esa fecha la beneficiaría continuó en tratamiento. Se adjunta Ficha Clínica en la que el médico consigna: "Evoluciona positivamente, menos dolor muñeca y dedo medio, continua con terapia. Control en una semana." Sin embargo al control de la semana siguiente, esto es, el día 21 de octubre, la paciente no se presenta y por esa razón, como ya se dijo, se le otorga el alta.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia debe expresar, en primer término, que las prestaciones que establece la Ley N° 16.744 deben concederse a través de los órganos que adminorganismo mutualran dicho seguro social y se ha precisado (v. gr. Oficios Ord. N°s. 11.263 de 1998 y 28.170 de 2000) que dicha regla sólo admite como excepción - aceptándose el reembolso de gastos - cuando la atención médica se ha brindado por otros organismos en condiciones de urgencia y/o porque el establecimiento asorganismo mutualencial correspondiente no cuenta con todos los elementos que se requieran.

Al efecto se sometieron los antecedentes al análisis del Departamento Médico de este Organismo, el que ha concluido que en la especie no se presentaron las condiciones que justifiquen su consulta y tratamiento con médico particular previo al alta del Instituto de Seguridad del Trabajo.

Precisa el referido Departamento Médico, que no hubieron razones médicas para abandonar el tratamiento. Sin embargo, Ud. concurrió, según expresa en su presentación, a otro centro asorganismo mutualencial, por lo que hubo automarginación del seguro.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe expresar que en su caso hubo automarginación del seguro social de la Ley N° 16.744 y, por lo tanto, no procede el reembolso de gastos médicos en que Ud. incurrió.

Respecto de los subsidios correspondientes al período en que fue atendida por el Instituto, deberá Ud. remitir al ORGANISMO MUTUAL todos los antecedentes necesarios a fin de que ese Instituto pueda efectuar el cálculo y ordenar el pago del beneficio en conformidad a la citada Ley N°16.744.

Finalmente, cabe señalar que se ha tenido a la vorganismo mutuala copia de la carta de 7 de octubre de 2003, emitida por el empleador., mediante la cual solicita al organismo mutual considerar el dictamen de declarar laboral la lesión sufrida por la trabajadora, toda vez que lleva 8 meses laborando como cajera y no se encuentra sometida a riesgo como para lesión sufrida, ya que la empresa tiene la experiencia de trabajar con 662 cajeros y han tenido un caso similar, en que se determinó que dichas lesiones no eran causadas por la función de cajero. Por tanto, dicha carta no tenía por objeto desligarse de la responsabilidad de su dolencia, ni menos, se desprende de su tenor, que tuvo por objeto presionar a la trabajadora para que abandonara el tratamiento en el organismo mutual, tratamiento que continuó hasta el 21 de octubre de 2003, data de su abandono.