Dictamen 31263-2004

Esa Superintendencia se ha dirigido a este Organismo Fiscalizador, solicitando un pronunciamiento acerca de si una Isapre está facultada para aplicar las causales de rechazo establecidas en el D.S. N°3, de 1984, del Ministerio de Salud, al recibir a tramitación una licencia médica calificada por el médico tratante como 5 o 6, es decir, que el diagnóstico causal es de origen profesional.

Señala que en el caso del trabajador que se identifica, esa Superintendencia instruyó a la Isapre que modificara la causal de rechazo de la licencia médica , cuyo diagnóstico fue calificado por el médico tratante como una "enfermedad profesional", para lo cual debía reemplazar la causal invocada consistente en que no procedía licencia mayor, por la correspondiente a la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Al respecto, la citada Isapre ha deducido recurso de reposición manifestando su desacuerdo con la instrucción impartida, por cuanto el hecho de que una licencia médica se otorgue indicando que se trata de una "enfermedad profesional" no excluye las facultades que el artículo 16 del D.S. N°3 otorga a las Isapres para aprobar o rechazar las licencias médicas que se le presenten, por otras causales distintas de aquella que señala el artículo 77 bis de la Ley N°16.744. Ello ocurriría, por ejemplo con una licencia presentada fuera de plazo en cuyo caso la causal de rechazo sería ésta y no necesariamente la del origen de la patología, ya que dicha disposición sólo establece una causal más que se puede esgrimir, de manera que tiene un carácter facultativo, en cuanto no obliga a que necesariamente todas las licencias que se presenten por enfermedad profesional deban ser resueltas utilizando exclusiva y excluyentemente esa causal de rechazo.

Hace presente que en el caso del trabajador éste ha estado en goce de licencia psiquiátrica calificada como de origen común desde hace varios meses, de manera que no se aprecia motivo alguno para que cambiara el origen de su patología, máxime si se considera que, por esa misma circunstancia, no ha concurrido al trabajo.

Señala que debe tenerse en consideración que el cambio de calificación de la patología tiene por objeto asegurarse el pago de un beneficio que, si se atiende al tema de fondo, esto es, la verdadera existencia de un reposo médico que lo justifica, resulta totalmente improcedente.

En efecto, lo que se pretende es poner al organismo administrador del seguro de la Ley N°16.744 en la obligación de pagar un subsidio, toda vez que, conforme lo dispone el artículo 77 bis, ante un rechazo de la Isapre, el primero queda obligado al pago. Para la Isapre la cuestión tampoco es irrelevante, puesto que como la supuesta enfermedad profesional tiene en realidad un origen común, lo más probable es que luego que el organismo administrador ejerza las acciones de reembolso y como resultado de este mecanismo el afiliado habrá percibido un beneficio que no le corresponde y la Isapre deberá reembolsarle a la Mutual lo que pagó, sin posibilidad de objetarlo.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 regula las situaciones en las que a un trabajador se le rechaza una licencia médica o un reposo médico, fundado en que el origen de la patología que lo motiva es profesional o común, en cuyo caso pone al segundo organismo que no participó en el rechazo en la obligación de otorgarle las prestaciones médicas y económicas que requiera.

Lo anterior, implica que estamos en presencia de una nueva causal de rechazo basada en la etiología del diagnóstico médico que origina el reposo médico, pero no priva a la entidad tramitadora de una licencia médica de aplicar las disposiciones del D.S. N°3.

Lo anterior, obviamente sólo respecto de aquellas instituciones a quienes corresponde aplicar dicha normativa reglamentaria, COMPIN e ISAPRES, toda vez que las Mutualidades de Empleadores están exceptuadas de su aplicación.

Por lo demás, en los casos en que las COMPIN tramitan licencias médicas de origen profesional, cuando se trata de trabajadores de entidades empleadoras afiliadas al Instituto de Normalización Previsional aplican las disposiciones del D.S. N°3, reduciendo o rechazando el reposo por falta de justificación médica, por incumplimiento del mismo o por presentación fuera de plazo, de cuyos reclamos conoce este Servicio, sin que se haya cuestionado el origen de la patología.

En consecuencia y por lo expuesto, la Isapre estaba facultada para proceder a rechazar la licencia de que se trata por falta de justificación médica, máxime si contaba con antecedentes suficientes que le permitían determinar que el cambio del origen de la patología carecía de fundamento y perseguía obtener una cobertura a todo evento.

Al efecto, cabe informar a ese Organismo que la Asociación Chilena de Seguridad reclamó en contra del rechazo efectuado por la Isapre de las licencias médicas otorgadas al sr. , a contar del 23 de marzo de 2000 por Desorden de Ansiedad Generalizada, por estimar que su origen era laboral. Al respecto, este Organismo resolvió que la citada enfermedad no había sido causada de manera directa por el trabajo realizado, como lo exige el artículo 7 de la Ley N°16.744, por lo que su etiología era común.

Posteriormente, la Isapre . solicitó a este Servicio su pronunciamiento acerca del rechazo formulado por su Contraloría Médica a 3 licencias médicas otorgadas, a contar del 24 de agosto hasta el 21 de noviembre de 2003 al trabajador por la patología diagnosticada como Episodio Depresivo, fundado en que el reposo no estaba justificado. Hizo presente que la COMPIN competente había confirmado dicho rechazo y la citada Comisión, al ser requerida de informe señaló que el interesado había pedido la reconsideración de su dictamen. Al respecto, este Servicio por Ord. N°12138, de 31 de marzo de 2004, mantuvo el rechazo por reposo injustificado.

En consecuencia y por lo expuesto, esta Superintendencia considera que la citada Isapre ha procedido conforme a derecho al formular su rechazo por la causal invocada, teniendo en cuenta que en este caso, existían resoluciones tanto de la COMPIN como de este Servicio que confirmaban dicha decisión.