Dictamen 48088-2004

La Isapre se dirigió en su oportunidad a esta Superintendencia, exponiendo que de la revisión de las Cartas de Cobranzas N°s. 1383 y 1384, de 28 de Julio de 1999, de ese organismo administrador, ha podido advertir que de acuerdo a lo instruido mediante Circular N° 1974, hay prestaciones que no deberían ser cobradas.

En efecto, como una de sus afiliadas presentó un lumbago de origen común, no seria procedente incluir aquellas prestaciones que son de cargo del Seguro Social de la Ley N° 16.744, tales como estudio de puesto de trabajo, exámenes ocupacionales y gastos en prevención de riesgos profesionales. Agrega, asimismo que la indicación de faja lumbar que se realizara tiene un objetivo de prevención de un riesgo profesional y no de un tratamiento de un lumbago tensional.

Señala, asimismo, que de la revisión de la ficha clínica de la paciente, es posible advertir gastos cobrados por el ítem Evaluación de Ingreso, lo que corresponde a una encuesta de puesto de trabajo, por lo que no sería procedente su cobro por dicha actividad.

A requerimiento de esta Superintendencia, esa Asociación remitió los antecedentes que obraban en su poder.

Sobre el particular, cumplo con hacer presente que el Departamento Médico de este Servicio, procedió a revisar la ficha clínica y demás documentación aportada, lo que le permitió concluir:

1.- Que, la "evaluación de ingreso" de fecha 08 de marzo de 1999, corresponde a una consulta con Terapia Ocupacional, para ingreso a cupo para estudio de puesto de trabajo, por tanto corresponde que la misma sea de cargo de la Ley N° 16.744.

2.- Que, la prestación de fecha 27 de mayo del mismo año, indicada como "gastos externos", corresponde a una faja lumbar, que se indicó planeando alta y reintegro laboral próximos, por lo tanto correspondería a una medida de prevención que debe ser de cargo de la citada Ley N° 16.744.

3.- Que, la prestación señalada como "gastos externos" de fecha 16 de junio de 1999, con un monto de $171.300, se encuentra explicada por ese organismo administrador (fojas 24 del expediente), como evaluación de terapia ocupacional; sin embargo, en la ficha clínica no existe anotación de la referida prestación en esa fecha. En este mismo orden de ideas, cabe precisar que sólo existe una evaluación de Terapia Ocupacional el día 11 de junio de 1999, que menciona visita a la empresa y que podría haber sido cobrado como estudio de puesto de trabajo, lo que se deduce de los antecedentes tenidos a la vista, ya que no hay una anotación clara de la prestación.

Por lo tanto, si así fuera, no correspondería el reembolso.

4.- Finalmente y en lo que respecta a los gastos de movilización, cabe hacer presente que los mismos no se encuentran justificados, ya que la trabajadora no estaba incapacitada para movilizarse por sus medios.

En mérito de lo antes indicado, esa Asociación deberá proceder a rectificar las cartas cobranzas remitidas a la Isapre recurrente, procediendo a los correspondientes descuentos, conforme lo indicado por el Departamento Médico de esta Superintendencia. De igual, modo deberá verificar el cobro indicado como "gastos externos", a fin de clarificar a que Ítem corresponde, dando cuenta de ello a la referida Institución de Salud Previsional, con el objeto de que ésta si lo estima pertinente pueda reclamar ante esta Organismo Fiscalizador en el evento de no estar de acuerdo con lo que se le informe al respecto.