Dictamen 14411-2005

1.- Esa Asociación ha reclamado en contra de la ISAPRE, por cuanto se negaría a aplicar el procedimiento de cobro regulado por este Organismo, cuando se determina la naturaleza común de una dolencia, insistiendo que el cobro de las prestaciones proporcionadas por esa Mutualidad debería ser efectuado directamente a los beneficiarios, quienes luego podrían solicitar a dicha ISAPRE el reembolso pertinente, o bien, aplicando el convenio celebrado con esa Asociación como prestador de salud, de modo que el afiliado tramite una orden de atención (bono) o un programa médico de hospitalización, según sea el caso, conforme a su contrato de salud.

Agrega que, asimismo, dicha ISAPRE se habría negado a cumplir con su obligación de hacerse cargo del valor de las atenciones proporcionadas por esa Mutualidad a determinados pacientes que ingresaron como eventuales beneficiarios de la Ley N°16.744, concluyéndose luego del estudio pertinente que se trataba de contingencias de origen común.

Expone que dicha ISAPRE argumenta que por no haberse emitido en cada caso una DIAT por la empresa empleadora respectiva, nunca pudo tratarse de eventuales beneficiarios de la Ley N°16.744, sino de pacientes privados.

2.- Requerida al efecto la citada ISAPRE indicó que no desconoce la responsabilidad que le cabe en el financiamiento de las prestaciones otorgadas a sus afiliados por los Organismos Administradores de la Ley N°16.744, pero sí exige que los cobros se efectúen de forma transparente y con los antecedentes suficientes para proceder al pago solicitado.

3.- Este Servicio ha hecho presente en ocasiones precedentes, que sólo cuando procede la aplicación del artículo 77 bis de la Ley 16.744 los reembolsos entre instituciones se efectúan con los reajustes e intereses que esa norma contempla, pero en las situaciones en las que no se cumplen los supuestos necesarios para su aplicación, los reembolsos deben hacerse en su valor nominal, procediendo que se dirija el cobro a la ISAPRE y ésta reembolse la parte del valor de las prestaciones otorgadas que le corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su copago.

Con todo, para evitar un doble pago por parte de las ISAPRES -ocasionado cuando el afiliado presenta a cobro de la ISAPRE la factura o boleta representativa de su copago, pese a que previamente la ISAPRE ha pagado el valor de las prestaciones conforme al plan de salud del interesado- se instruyó a la Mutualidad para que en el documento que emita para proceder al cobro de lo que es de cargo del trabajador, especifique claramente que corresponde al reembolso del valor de las prestaciones que deben ser solventadas directamente por aquél, de acuerdo con lo informado por su ISAPRE en relación con su contrato de salud.

4.- En segundo término, cabe señalar que por el Ord. N°43995 de 08/11/2004 este Organismo instruyó a la Mutualidad: "...que los ingresos de los pacientes Ley N°16.744 a sus servicios asistenciales, deben ser respaldados de las correspondientes DIAT o DIEP. En el evento que no se cuente con la respectiva Denuncia emanada de su empleador, el mismo trabajador afectado deberá formular una, acorde a lo establecido por el artículo 76 del citado cuerpo legal. En caso contrario, esto es, si se ingresa a un paciente sin la correspondiente Denuncia, se entenderá que lo hace conforme al D.L. N°1819...".

Sin embargo, un nuevo estudio de la materia, le permitió a este Servicio concluir que: En situaciones de urgencia, en que el trabajador presenta una lesión de carácter grave o requiere una pronta atención médica (por ejemplo porque se encuentra sangrando o inconsciente) y no cuenta con la correspondiente DIAT del empleador, no es dable exigirle al trabajador que realice la denuncia al ingreso a los servicios asistenciales de la Mutual;

En atención a lo expuesto, por Ord. N°45104 de 12/11/2004, se indicó: "...desde el punto de vista médico, se considera adecuado el proceder de la Mutualidad recurrida, por cuanto, sería de mayor riesgo el negar de antemano la atención bajo la cobertura de la Ley N°16.744, sin efectuar previamente una evaluación médica, e incluso practicar determinados exámenes, lo que no ocurrió en la especie ya que no fue necesario, bastando con la evaluación médica...".

En consecuencia, esta Superintendencia concluye que:
a) Dada la importancia del asunto sobre el que versa la instrucción en comento, es menester impartirla a las tres Mutualidades de Empleadores. Lo anterior, máxime si el artículo 75 del D.S. N°101 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social dispone: "La atención médica del asegurado será proporcionada de inmediato y sin que para ello sea menester de ninguna formalidad o trámite previo";

b) Atendido a que las Mutualidades deben implementar en todos sus centros de atención este nuevo procedimiento, que implica la confección de formularios de denuncia para que sean llenados por los trabajadores, o en su defecto, por el facultativo tratante, es necesario darles un plazo razonable, por lo que esta instrucción les es exigible a contar del primer día hábil del mes subsiguiente a la fecha de este Oficio.


c) La instrucción que deben cumplir es la siguiente:

Los ingresos de los pacientes Ley N°16.744 a sus servicios asistenciales, deben ser respaldados de las correspondientes DIAT o DIEP. En el evento que no se cuente con la respectiva Denuncia escrita emanada de su empleador, el mismo trabajador afectado, o sus derecho-habientes, como igualmente el Comité Paritario de Seguridad, deberán formular una denuncia escrita, acorde a lo establecido por el artículo 76 del citado cuerpo legal.

Lo anterior, salvo que el trabajador requiera ser atendido de urgencia, situación en la que la atención médica será proporcionada de inmediato y sin que para ello sea menester de ninguna formalidad o trámite previo (artículo 75 del D.S. N°101). En este caso, el médico que trató o diagnosticó la lesión o enfermedad, deberá proceder conforme al inciso primero del artículo 74 del D.S. N°101, que prescribe al efecto: "El médico tratante estará obligado a denunciar, cuando corresponda, en los términos del artículo 72 de este reglamento, en el mismo acto en que preste atención al accidentado o enfermo profesional.".

Con todo, es importante que el trabajador que ingresa a los servicios asistenciales de una Mutualidad, sea advertido que en el evento de determinarse que su dolencia es de origen común, deberá solventar (conforme a su plan de salud común) el costo de las prestaciones que le fueron dispensadas.

Tal advertencia deberá constar por escrito y deberá ser firmada por el trabajador, en señal de aprobación, en la medida que su estado de salud y conciencia lo permita.