Dictamen 29801-2005

La mutualidad 1 ha recurrido a esta Superintendencia, señalando los inconvenientes prácticos que presenta la aplicación del criterio sustentado por este Servicio, mediante, entre otros, por los oficios citados en concordancias, en orden a que el reembolso de las prestaciones médicas proporcionadas por las Mutualidades por una contingencia que, en definitiva, es calificada como de origen común, deben ser consideradas que fueron otorgadas bajo la modalidad de libre elección, por lo que debieron ser financiadas por el Fondo Nacional de Salud y es a él a quien se deben requerir los reembolsos pertinentes.

Al respecto, señala que son los Servicios de Salud quienes cuentan con la organización administrativa, jurídica y médica adecuada para calificar la naturaleza común o laboral de la contingencia, por lo que ellos deberían ser la única contraparte de las Mutualidades, lo que no impide que el financiamiento de las prestaciones médicas sea asumido por el FONASA.

Hace presente que al dividir el cobro de las prestaciones, se duplican los gastos y trámites al mismo, posibilitando que existan criterios discordantes entre ambas entidades, ya que podría ocurrir que el Fonasa se allane al pago y que el Servicio de Salud pertinente se niegue al mismo en la parte que a cada uno de ellos le corresponde financiar.

Por su parte, la Mutualidad 2 ha señalado que las cartas de cobranza remitidas a ese Fondo no han sido pagadas ni reclamadas ante este Organismo, por lo que considera que debe instruirse, a fin de que proceda a los reembolsos pertinentes.

Esta Superintendencia, mediante los oficios citados en concordancias puso en conocimiento del Fondo Nacional de Salud su criterio al respecto en cuanto a que en los casos que un afiliado haya sido atendido por una afección y ésta es calificada de común, debe reembolsar al organismo administrador del seguro de la Ley 16.744, el valor de las prestaciones médicas que haya otorgado, bajo la modalidad de libre elección.

Igual procedimiento establece, tratándose de situaciones no reguladas por el artículo 77 bis de la ley citada, o bien cuando la derivación sea producto de una probable enfermedad hecha por un primer organismo administrador. Asimismo, concluyó que los reembolsos establecidos en esta disposición legal son de carácter interinstitucional.

Al respecto, dicho Fondo ha señalado que, no obstante compartir el criterio sustentado relativo a que en materia de reembolsos el beneficiario debe asumir una actitud pasiva respecto de los mismos, por corresponder a una labor interinstitucional, precisa que el FONASA, en esta materia, no tiene participación alguna con los organismos administradores del seguro de la Ley 16.744 y que tampoco la ley ha hecho distinción sobre la naturaleza de las prestaciones, pecuniarias o médicas, cuyo valor ordena reembolsar.

Señala que en los casos contemplados en el inciso tercero del citado artículo 77 bis, una vez que esta Superintendencia haya resuelto sobre el origen de la afección, imperativamente se ha dispuesto que los reembolsos pertinentes se requerirán sólo entre las entidades previsionales que indica, por una parte, como organismos administradores del Seguro, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional y las Mutualidades de Empleadores y, por la otra, el Servicio de Salud, la CCAF y la Isapre, en cuanto entidades administradoras del sistema de salud común establecido en las leyes 18.469 y 18.933.

Considera que tal imperativo es lógico, toda vez que tanto las prestaciones médicas como pecuniarias son otorgadas por las señaladas entidades, en tal virtud, y con la sola excepción de las CCAF, son los organismos técnica y naturalmente competentes para calificar si una determinada contingencia de salud reviste o no carácter profesional, sin perjuicio de las pertinentes instancias de reclamación conferidas por la ley.

Así, la única obligación que le asiste al Fondo de pagar directamente al propio afiliado y no a institución alguna, se encuentra establecida en el inciso quinto del artículo 77 bis señalado, al prescribir que en el evento de que las prestaciones hubieren sido otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes y la Superintendencia de Seguridad Social resolviere que la afección es de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud, deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos. El plazo para su pago será de 10 días contados desde que se efectuó el reembolso.

Agrega que, en este orden de ideas, también se justifica que, en el evento de dictaminarse que una determinada contingencia fuere de origen común y el afiliado haya recibido las prestaciones como si fueren de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud no esté facultado para reembolsar directamente a ningún organismo administrador del seguro de la Ley 16.744 por las prestaciones otorgadas a aquél, por cuanto los reembolsos incluirán, cuando proceda, el valor de los medicamentos que pudiere haber recibido, lo que contraviene la propia normativa de la Modalidad Libre Elección, que no admite bonificar elementos farmacológicos de ninguna especie, salvo en la modalidad de atención institucional, previo programa confeccionado por el Servicio de Salud.

En relación con lo anterior, el Fondo estima erróneo asimilar el valor de las señaladas prestaciones al Arancel de la Libre Elección, por cuanto los artículos 11 y 12 de la Ley 18.469, confieren a los afiliados del sistema estatal de salud, la libertad de optar por atenderse bajo la modalidad de "Libre Elección" o "Institucional", lo que conlleva, entre otros aspectos, un menor costo para el beneficiario que opta por esta segunda modalidad. Imponer una de ellas, aún cuando sea para el solo efecto de valorizar las prestaciones constituye una decisión administrativa que conculca el derecho de elección de todo afiliado.

Finalmente, concluye que como la materia versa sobre la solución de un conflicto suscitado entre organismos administradores del seguro de la Ley 16.744 con organismos previsionales de la Ley 18.469 o 18.933, entre los cuales no se incluye el Fonasa, procede que los reembolsos de que trata el inciso tercero del artículo en comento se efectúen a través del Servicio de Salud respectivo. Para tal efecto y en el caso de calificarse una determinada contingencia de origen común y el afiliado haya recibido las prestaciones como si fueren de origen profesional, se propone que la Mutualidad requiera el reembolso de las prestaciones médicas del Servicio de Salud y el FONASA, a su vez, hará las transferencias de fondos mediante los mecanismos habituales de los Programas de Prestaciones Valoradas y Programa de Prestaciones Institucionales, según corresponda, previo registro de las prestaciones como actividad de los Servicios de Salud.

Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que concuerda con la solución propuesta por el Fondo Nacional de Salud a las situaciones que indica.

En efecto, en materia de reembolsos de los casos regulados por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, cabe señalar que el inciso tercero de dicha norma establece que "si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado".

Al respecto, puede considerarse que esta disposición es genérica, toda vez que no regula las situaciones en las que la entidad que otorgó las prestaciones fue la del régimen común, debiendo haber sido concedidas por un organismo administrador del seguro de la Ley 16.744 y viceversa.

Precisamente sería el inciso quinto del citado artículo 77 bis el que regula dichas situaciones específicas, estableciendo la intervención del FONASA sólo en el caso que las prestaciones médicas hubieren sido otorgadas por el régimen de salud común y se resolviere que el accidente o enfermedad es de origen profesional.

En cuanto al arancel de referencia, conforme a lo señalado en el inciso final del artículo 77 bis de la Ley 16.744, debe considerarse el valor establecido para particulares por la entidad que otorgó las prestaciones, de manera que cuando el Servicio de Salud es el acreedor, dichos valores se encuentran previstos en el artículo 28 en relación con el artículo 16 de la Ley 18.469, es decir, el arancel de la Modalidad de Libre Elección.

Para el caso inverso, es decir, cuando la Mutual es la acreedora del Servicio de Salud, como no existe en el precepto mencionado un arancel de referencia, deberá estarse a lo previsto en el citado inciso final, en orden a que el valor de la prestación médica será el equivalente al que la entidad que las otorgó cobra por ellas al proporcionarla a particulares.

Sin embargo, el citado Fondo no ha delimitado su actuación al caso antes citado, sino que ha determinado que en las situaciones en las que se hubieren otorgado prestaciones bajo la cobertura de la Ley 16.744, sin aplicación del artículo 77 bis, debiendo haber sido concedidas por el régimen de salud común, sean los Servicios de Salud los que efectúen el reembolso que los organismos administradores de la Ley 16.744 les requieran y les facturen las prestaciones, considerando, para tal efecto, el arancel previsto en el artículo 28 de la Ley 18.469.

En consecuencia y por lo expuesto, procede acoger la propuesta efectuada por el FONASA, conforme a la cual tanto en los casos regulados por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, como en aquellos en los que no corresponda su aplicación, más sí los reembolsos pertinentes, los organismos administradores del seguro de la Ley 16.744, deberán requerirlos de los distintos Servicios de Salud, sin perjuicio de la facturación posterior que éstos deban efectuar al FONASA, como parte de los mecanismos habituales de registro de prestaciones que respaldan las transferencias de recursos de FONASA a estos Servicios.

Por lo expuesto, se acoge el criterio sostenido por ese Fondo, de manera que las cartas de cobranza que las tres Mutualidades le han remitido deberán serle devueltas, con el objeto de que cada una de ellas las dirija al Servicio de Salud correspondiente.