Dictamen 41845-2005

Una empresa ha reclamado a esta Superintendencia por el rechazo de esa mutualidad a conceder la cobertura de la Ley N°16.744 a uno de sus trabajadores, reembolsando las prestaciones médicas que se le otorgaron desde el 3 de noviembre de 2004, cuando éste se sometió a un scanner de cerebro, que motivó que ese mismo día se le realizara una intervención quirúrgica en una clínica capitalina y que se efectuara una craneotomía el 6 de noviembre siguiente.

Indica que, una vez que el trabajador quedó fuera de riesgo vital, se buscó el origen de su hemorragia cerebral, partiendo de la base que solamente pudo ocasionarla un golpe en la cabeza.

Explica que el único golpe en la cabeza que sufrió el trabajador fue un pelotazo que recibió el 28 de agosto de 2004, mientras realizaba la cobertura fotográfica de un Campeonato de Fútbol Interescolar, en la cual acudió al un recinto deportivo en Las Condes, por instrucciones de su empleador, para realizar un reportaje gráfico para un Colegio.

Agrega que, al recibir el pelotazo, fue atendido en la ambulancia de la Clínica que auspicia el evento, desde donde fue derivado a su domicilio, sin presentar signos que hicieran sospechar gravedad alguna, por lo que el hecho fue considerado un incidente y no fue informado como accidente.

Sin embargo, al solicitar la devolución de los gastos, señala que esa mutualdiad emitió una resolución de rechazo, atendido que solamente procede el reembolso de prestaciones médicas producto de un accidente laboral, cuando la urgencia del caso lo requiera, produciéndose en este caso una automarginación del seguro social contra riesgos laborales.

Al respecto, indica que efectivamente hubo una urgencia de vida, dado que la patología fue estudiada y diagnosticada el 3 de noviembre de 2004 y ese mismo día el trabajador fue sometido a la primera intervención quirúrgica.

Por otra parte, señala que no existió automarginación, toda vez que el incidente del pelotazo nunca fue informado ni tratado como accidente laboral, porque nunca se percibió como tal y, al momento del diagnóstico, ninguna de las personas involucradas sospechó que era el origen de la patología.

Consultado ese Instituto, ha señalado que solamente por excepción, cuando la urgencia del caso lo requiera o la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable, o bien cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen, podrán reembolsarse las prestaciones otorgadas por establecimientos distintos a los Servicios de Salud o aquellos con los que ese Instituto tiene convenio.

Agrega que, en la especie, se produjo una marginación del Seguro Social contra Riesgos Laborales, dado que el accidente ocurrió el 28 de agosto de 2004 y el trabajador fue operado el 3 de noviembre del mismo año, previa consulta de dos médicos particulares, sin que se haya acudido a algún establecimiento dependiente del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

Indica que solamente en el caso de que éstos no estén en condiciones de brindar la atención que la situación amerite, el afectado puede recurrir a la atención médica particular.