Dictamen 48978-2005

Esa Asociación se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo que viene en poner en su conocimiento, las situaciones que se han presentado con motivo de los cobros efectuados a FONASA, por concepto de atenciones médicas otorgadas a pacientes que ingresaron en sus dependencias médicas debido a una contingencia denunciada como de origen laboral, accidente o enfermedad, y que luego de ser estudiados los antecedentes de calificación del infortunio o los necesarios para determinar el origen de las respectivas patologías, se concluyó que eran de naturaleza común, por lo que fueron derivados a su Régimen Común de Salud Previsional.
Agrega que en relación con lo antes indicado, se ha observado lo siguiente:
- Situaciones en que la derivación se verificó sin aplicación del artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, pues, en cada caso, no se requirió la extensión de reposo médico futuro.
Al respecto, y no obstante que esta Superintendencia de Seguridad Social, mediante los Oficios N°s. 40938 y 40936, ambos de 28 de octubre de 2003, impartió instrucciones precisas a FONASA en materia de reembolsos de prestaciones médicas, a las cuales esa Asociación se ciñó, aquella entidad se niega a seguir el procedimiento de cobro establecido.
Hace presente que se trata de situaciones análogas a las que fueron resueltas por este Organismo Fiscalizador, a través del Oficio N° 30501, de 19 de agosto de 2003, en el cual se instruyó que, en situaciones como la planteada, procede que el régimen de salud previsional común, en este caso FONASA, reembolse a la Mutualidad el valor nominal de las prestaciones médicas que otorgó al trabajador debiendo esta última entidad cobrar directamente al recurrente, cuando proceda, las parte de dicho valor que constituye su copago.
Señala que el rechazo al reembolso por parte de FONASA, en la hipótesis planteada, sólo podría fundamentarse en que la contingencia que dio origen a las prestaciones médicas referidas, es de naturaleza laboral, postura que aquel Fondo no ha manifestado.
- Situaciones en que la derivación se verificó en aplicación del artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, pues en cada una de ellas se requirió la extensión de reposo médico futuro.
En este caso la Superintendencia de Seguridad Social resolvió, respectivamente, sobre el origen no laboral de las contingencias, instruyendo al régimen común de salud previsional que efectuara los reembolsos pertinentes a esa Asociación.
No obstante ello, FONASA se negó a seguir el procedimiento de cobro establecido en el citado artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, desconociendo, además, lo instruido mediante Oficio N° 40938, de 28 de octubre de 2003, dirigido a dicha entidad.
En mérito de lo antes indicado, viene en solicitar se instruya a FONASA, a fin de que reembolse a esa Asociación el valor de las prestaciones médicas que otorgó a los pacientes individualizados en su presentación, dando cumplimiento a las instrucciones precisas que se han impartido a dicha Entidad (Fonasa) sobre la materia.
Sobre el particular, cumplo con hacer presente a esa Asociación que esta Superintendencia, mediante los oficios citados en concordancias puso en conocimiento de FONASA, su criterio al respecto en cuanto a que en los casos que un afiliado haya sido atendido por una afección profesional y ésta es calificada de común, debe reembolsar al organismo administrador del seguro de la Ley 16.744, el valor de las prestaciones médicas que haya otorgado, bajo la modalidad de libre elección. Igual procedimiento establece, tratándose de situaciones no reguladas por el artículo 77 bis de la ley citada, o bien cuando la derivación sea producto de una probable enfermedad hecha por un primer organismo administrador. Asimismo, concluyó que los reembolsos establecidos en esta disposición legal son de carácter interinstitucional.
Al respecto, dicho Fondo ha señalado que, no obstante compartir el criterio sustentado relativo a que en materia de reembolsos el beneficiario debe asumir una actitud pasiva respecto de los mismos, por corresponder a una labor interinstitucional, precisa que el FONASA, en esta materia, no tiene participación alguna con los organismos administradores del seguro de la Ley 16.744 y que tampoco la ley ha hecho distinción sobre la naturaleza de las prestaciones, pecuniaria o médicas, cuyo valor ordena reembolsar.
Señala que en los casos contemplados en el inciso tercero del citado artículo, una vez que esta Superintendencia haya resuelto sobre el origen de la afección, imperativamente se ha dispuesto que los reembolsos pertinentes se requerirán sólo entre las entidades previsionales que indica, por una parte, como organismos administradores del Seguro, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional y las Mutualidades de Empleadores y, por la otra, el Servicio de Salud, la CCAF y la Isapre, en cuanto entidades administradoras del sistema de salud común establecido en las leyes 18.469 y 18.933.
Considera que tal imperativo es lógico, toda vez que tanto las prestaciones médicas como pecuniarias son otorgadas por las señaladas entidades, en tal virtud, y con la sola excepción de las CCAF, son los organismos técnica y naturalmente competentes para calificar si una determinada contingencia de salud reviste o no carácter profesional, sin perjuicio de las pertinentes instancias de reclamación conferidas por la ley.
Así, la única obligación que le asiste al Fondo de pagar directamente al propio afiliado y no a institución alguna, se encuentra establecida en el inciso quinto del artículo 77 bis señalado, al prescribir que en el evento de que las prestaciones hubieren sido otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes y la Superintendencia de Seguridad Social resolviere que la afección es de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud, deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos. El plazo para su pago será de 10 días contados desde que se efectuó el reembolso.
Agrega que, en este orden de ideas, también se justifica que, en el evento de dictaminarse que una determinada contingencia fuere de origen común y el afiliado haya recibido las prestaciones como si fueren de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud no esté facultado para reembolsar directamente a ningún organismo administrador del seguro de la Ley 16.744 por las prestaciones otorgadas a aquél, por cuanto los reembolsos incluirán, cuando proceda, el valor de los medicamentos que pudiere haber recibido, lo que contraviene la propia normativa de la Modalidad Libre Elección, que no admite bonificar elementos farmacológicos de ninguna especie, salvo en la modalidad de atención institucional, previo programa confeccionado por el Servicio de Salud.
En relación con lo anterior, el Fondo estima erróneo asimilar el valor de las señaladas prestaciones al Arancel de la Libre Elección, por cuanto los artículos 11 y 12 de la Ley 18.469, confieren a los afiliados del sistema estatal de salud, la libertad de optar por atenderse bajo la modalidad de "Libre Elección" o "Institucional", lo que conlleva, entre otros aspectos, un menor costo para el beneficiario que opta por esta segunda modalidad. Imponer una de ellas, aún cuando sea para el sólo efecto de valorizar las prestaciones constituye una decisión administrativa que conculca el derecho de elección de todo afiliado.
Finalmente, concluye que como la materia versa sobre la solución de un conflicto suscitado entre organismos administradores del seguro de la Ley 16.744 con organismos previsionales de la Ley 18.469 o 18.933, entre los cuales no se incluye el Fonasa, procede que los reembolsos de que trata el inciso tercero del artículo en comento se efectúen a través del Servicio de Salud. Para tal efecto y en el caso de calificarse una determinada contingencia de origen común y el afiliado haya recibido las prestaciones como si fueren de origen profesional, se propone que la Mutualidad requiera el reembolso de las prestaciones médicas del Servicio de Salud y éste, facture a FONASA las prestaciones efectivas de acuerdo al valor cobrado por ellas.
Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que concuerda con la solución propuesta por el Fondo Nacional de Salud a las situaciones que indica.
En efecto, en materia de reembolsos de los casos regulados por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, cabe señalar que el inciso tercero de dicha norma establece que "si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado".
Al respecto, puede considerarse que esta disposición es genérica, toda vez que no regula las situaciones en las que la entidad que otorgó las prestaciones fue la del régimen común, debiendo haber sido concedidas por un organismo administrador del seguro de la Ley 16.744 y viceversa.
Precisamente sería el inciso quinto del citado artículo 77 bis el que regula dichas situaciones específicas, estableciendo la intervención del FONASA sólo en el caso que las prestaciones médicas hubieren sido otorgadas por el régimen de salud común y se resolviere que el accidente o enfermedad es de origen profesional.
En cuanto al arancel de referencia, conforme a lo señalado en el inciso final del artículo 77 bis de la Ley 16.744, debe considerarse el valor establecido para particulares por la entidad que otorgó las prestaciones, de manera que cuando el Servicio de Salud es el acreedor, dichos valores se encuentran previstos en el artículo 28 en relación con el artículo 16 de la Ley 18.469, es decir, el arancel de la Modalidad de Libre Elección.
Para el caso inverso, es decir, la Mutual es la acreedora del Servicio de Salud, como no existe en el precepto mencionado un arancel de referencia, deberá de estarse a lo previsto en el citado inciso final en orden a que el valor de la prestación médica será el equivalente al que la entidad que las otorgó cobra por ellas al proporcionarla a particulares y el FONASA reembolsará a los citados Servicios los valores pagados a las Mutualidades.
Sin embargo, el citado Fondo no ha delimitado su actuación al caso antes citado, sino que ha determinado que en las situaciones en las que se hubieren otorgado prestaciones bajo la cobertura de la Ley 16.744, sin aplicación del artículo 77 bis, debiendo haber sido concedidas por el régimen de salud común, sean los Servicios de Salud los que efectúen el reembolso que los organismos administradores de la Ley 16.744 le requieran y le facturen las prestaciones, considerando el arancel previsto en el artículo 28 de la Ley 18.469, para efectos de calcular el monto de los reembolsos que procedan por parte del FONASA.
En consecuencia y por lo expuesto, procede acoger la propuesta efectuada por el FONASA, conforme a la cual tanto en los casos regulados por el artículo 77 bis de la Ley 16.744, como en aquellos en los que no corresponda su aplicación, más sí los reembolsos pertinentes, los organismos administradores del seguro de la Ley 16.744, deberán requerirlos de los distintos Servicios de Salud, sin perjuicio de la facturación posterior que éstos deban efectuar al FONASA.
Finalmente y en lo que respecta situaciones específicas que plantea se hace presente que este Organismo Fiscalizador con esta misma fecha, ha instruido al Servicio de Salud Osorno, para que de cumplimiento con lo resuelto por esta Superintendencia mediante el citado Oficio N° 7147, de 13 de marzo de 2003, por ende, el citado Servicio de Salud deberá reembolsar el valor de las prestaciones médicas y pecuniarias dispensadas al efecto al trabajador del caso.
Por lo expuesto, se acoge el criterio sostenido por el aludido Fondo, de manera que las cartas de cobranza que esa Mutualidad le haya remitido deberán serle devueltas, con el objeto de que cada una de ellas las dirijan al Servicio de Salud correspondiente.