Dictamen 50011-2005

El Instituto de Seguridad del Trabajo ha recurrido a esta Superintendencia, reclamando en contra de la ISAPRE por haberse negado a reembolsarle los gastos incurridos en el estudio de una probable enfermedad profesional que habría afectado a un trabajador hasta que se resolvió que su origen era común.
Señala que le otorgó prestaciones sin tiempo perdido, es decir, de carácter ambulatorio, por tanto sin aplicación del artículo 77 bis y en su valor nominal y que efectuado el cobro respectivo, esa ISAPRE le ha comunicado que no corresponde acceder a lo que solicita por no tratarse de una situación regulada en la Circular 1974 y Ord. 522, de 2002.
Requerida la citada ISAPRE informó que el trabajador no ha cursado licencia médica alguna, por lo que no ha habido rechazo o negativa de cobertura a prestaciones requeridas por él.
Hace presente que ha procedido a devolver los cobros que no se enmarcan en el artículo 77 bis, es decir, cuando no existe rechazo de una licencia médica en razón del origen de la patología.
Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que reiteradamente ha sostenido que ante la existencia de dos seguros que otorgan cobertura a cuadros clínicos, según el origen de ellos, sea común o profesional, corresponde el reembolso del valor de las prestaciones obtenidas por la entidad que no ha debido otorgarlas o cofinanciarlas.
Por ello, cuando un trabajador se dirige a un organismo administrador de la Ley 16.744 al considerar que su afección podría estar cubierta por dicho seguro, una vez que se determina que no tiene un origen laboral, la entidad del régimen de salud común debe reembolsarle a aquél el valor de las prestaciones otorgadas, sea o no un caso regulado por el artículo 77 bis de la Ley 16.744.
En este caso, no corresponde la aplicación del citado artículo 77 bis, ya que no hubo rechazo de una licencia médica o reposo, toda vez que las prestaciones se otorgaron en forma ambulatoria. Sin embargo, una vez determinado el origen común de la patología, la entidad del régimen de salud común es a quien corresponde solventar el costo de dichas prestaciones, conforme al plan de salud vigente con el trabajador.
Por lo expuesto, resulta procedente que la ISAPRE efectúe los reembolsos solicitados el que se realiza en los montos nominales, es decir, sin aplicar reajustes ni intereses.
Por otra parte, cabe hacer presente que conforme lo analizado por el Departamento Médico de este Servicio, la calificación del origen de la patología debe realizarse por un médico, de manera que dicha determinación, al menos, requerirá de una consulta médica, resultando inaceptable que en forma administrativa se descalifique el origen laboral de una afección, al considerar que se trataría de un cuadro "claramente común".
Finalmente, se dirige este dictamen a esa Superintendencia, atendido el proceso de liquidación de la citada Isapre que ha efectuado esa Entidad de control.