Dictamen 5012-2005

En relación a lo indicado por este Servicio a través del Ord. de Concordancias, esa ISAPRE expone:
a) Que en el punto 4.- de dicho Ord. se expresa algo que sería contradictorio con lo señalado en otros Ords., por ej., el Ord. N°37622 de 24/09/2004, por el que se instruye a la Mutualidad para que en todas sus cobranzas acompañe la siguiente documentación:

Antecedente que le permitió al trabajador ser atendido en sus servicios asistenciales, tales como DIAT, DIEP, declaración del trabajador, etc.;
Una especificación detallada de la patología que motivó la atención y de las prestaciones otorgadas y su fecha; y
Antecedentes conforme a los cuales se determinó la naturaleza común de la enfermedad o accidente (anamnésis, informes médicos, exámenes, etc.).

Hace presente que, asimismo, por el Ord. N°45853 de 17/11/2004 se habría indicado que la Mutual debía remitir la correspondiente documentación, "sin condicionar la entrega al pago de los exámenes" y de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 24 de la Ley N°19.628.

Al respecto, cabe hacer presente que el Ord. N°49736 de Concordancias, se refiere a una situación diversa a la tratada en los citados Ords. N°s 37622 y 45853.

En efecto, la situación tratada por el Ordinario N°49736 de Concordancias, versa en relación a la negativa de esa ISAPRE de reembolsar a la Mutualidad "A" el 100% del costo de los exámenes. En atención a lo anterior, este Servicio le representó que su obrar había sido incorrecto, toda vez que cuando se allana a la calificación -de etiología común- del primer organismo, debe reembolsar el 100% de los exámenes de conformidad al artículo 77 bis de la Ley 16.744, y no "financiar junto con el trabajador las prestaciones que se le efectuaron", como lo indicó en el punto 3 de su Carta L. M. N°0100-04 de 26/07/2004.

Conforme al artículo 77 bis, los reembolsos se efectúan entre instituciones, con los reajustes e intereses que esa norma contempla, e incluyen la parte que debió financiar el trabajador de acuerdo al régimen de salud al que esté afiliado. Sin embargo, en la especie, esa ISAPRE había aplicado una modalidad de reembolso que no se encuentra contemplada en la citada norma legal, lo que se le representó por el Ordinario de Concordancias.

Por otra parte, es menester hacer presente que el Ord. N°45853, no hace mención al condicionar la entrega de los exámenes a su pago. En efecto, dicho Oficio indica que se podrá solicitar la información de respaldo, tales como exámenes, directamente a la entidad (Mutual o ISAPRE) que los efectuó.

b) Respecto de la procedencia del reposo prescrito al trabajador de la especie cabe señalar que el Departamento Médico de este Servicio pudo concluir que éste se encuentra médicamente justificado y no obedece, como parece entenderlo esa ISAPRE, a una indicación financiero-administrativa. Asimismo, concluyó que el día de reposo futuro se explica por cuanto a la fecha del alta de la Mutual, el trabajador estaba incapacitado para reintegrarse a su trabajo.

c) Respecto de la entrega de los exámenes a los trabajadores, cuando la Mutualidad ha concluido que la afección es de etiología común, este Servicio, reitera lo instruido por el Oficio N° 27435, de 28 de junio de 2002, en orden a que las Mutualidades entreguen a los afectados los informes y/o copias de los exámenes efectuados, con el objeto de evitar -en lo posible- inconvenientes y nuevos gastos originados por la repetición de los mismos, como también potenciales riesgos, como ocurre con algunos procedimientos específicos (por ej. exposición repetida a rayos X o exámenes invasivos).

Cabe precisar que esta obligación de las Mutuales de entregar los exámenes a los trabajadores, es independiente y distinta a la obligación de remitir antecedentes médicos y exámenes que tienen los Organismos Administradores de la Ley N° 16.744 a ISAPRE, cuando aquél ha calificado una patología como de origen común.

d) Finalmente, esta Superintendencia coincide con esa ISAPRE en cuanto a que en la situación de que se trata, no se encuentran regulados por el artículo 77 bis, los días 26 al 31 de mayo de 2004, toda vez que no existió indicación de reposo, ni rechazo del mismo o de una licencia médica. En cambio, procede aplicar el artículo 77 bis, entre los días 01 y 04 de junio de 2004, en el que se emitió la licencia médica N°xx con indicación de 4 días de reposo retroactivo y un día de reposo futuro.