Dictamen 52981-2005
1.- Ud. se dirigió a esta Superintendencia, exponiendo el caso de su funcionaria afiliada
al Servicio de Bienestar de esa entidad, doña, solicitando un pronunciamiento con
respecto a la procedencia de reembolsarle una consulta médica, toda vez que (de acuerdo
al informe su Departamento Jurídico y a la presentación de la interesada, que adjunta)
se trataría de prestaciones médicas respaldadas con boleta de honorarios, por cuanto
no son de aquellas de libre elección y FONASA no las reembolsa.
La consulta, en definitiva, consiste en la procedencia de aplicar el porcentaje de
reembolso sobre el valor real de las mismas prestaciones.
2.- Sobre el particular, esta Superintendencia declara que en el caso de los afiliados
a FONASA, respecto de los que no existe un reembolso por honorarios pagados sobre
el cual se pueda aplicar un porcentaje de bonificación, tal circunstancia representa
un costo superior que para el afiliado a ISAPRE, en que si se producirá el reembolso.
La situación expuesta precedentemente podría ameritar incluso (de acuerdo a la jurisprudencia
de esta Superintendencia), el establecimiento de una bonificación diferenciada.
En efecto, lo anterior fundado en los artículos 14 y 15 del Reglamento General para
los Servicios de Bienestar fiscalizados por esta Superintendencia (aprobado por el
D.S. N° 28, citado en fuentes), que establecen la facultad de los Servicios de Bienestar
para fijar los beneficios que podrán otorgar a sus afiliados, expresando que el Consejo
Administrativo de ellos determinará, a lo menos anualmente, los porcentajes de las
ayudas que serán de cargo del Bienestar.
Asimismo, señalan que tales porcentajes se entenderán referidos al arancel fijado
para modalidad de libre elección de la Ley N° 18.469, sin indicar en ningún caso que
los afiliados deban atenderse en servicios de atención médica o con profesionales
que tengan convenios con FONASA o alguna ISAPRE. Sin embargo, precisa que respecto
de las prestaciones que no estuvieren consideradas en dicho arancel, el porcentaje
de ayuda se aplicará sobre el valor real de la prestación, no pudiendo exceder el
monto del beneficio del tope máximo que hubiere fijado el Consejo Administrativo.
En consecuencia, y de acuerdo a lo expresado precedentemente, el Consejo Administrativo
se encuentra facultado para fijar el monto de bonificación, mediante la aplicación
de un porcentaje (diferenciado, si así se estimare necesario en el caso que no haya
existido un reembolso en favor del afiliado, lo que sólo ocurriría respecto de los
afiliados a FONASA, circunstancia que deberá verificarse en cada caso, a fin de aplicar
el porcentaje que corresponda).
Finalmente, cabe reiterar que, por la naturaleza complementaria de las prestaciones
que otorga el Servicio de Bienestar, el beneficio que se le otorgue al afiliado nunca
podrá exceder del monto del desembolso que el mismo hubiere efectuado y, tal como
lo señala el Reglamento General (entre otras normas, en el inciso primero del artículo
14), serán otorgadas "conforme a sus disponibilidades presupuestarias", es decir,
no resultan exigibles en el caso que el Bienestar careciere de fondos
