Dictamen 62374-2005

Esa ISAPRE ha recurrido a esta Superintendencia, señalando que no dará curso a la solicitud de pago efectuada por la Mutual de Seguridad, por el valor correspondiente a las prestaciones otorgadas a una trabajadora, por los siguientes argumentos:
a) Que habiendo solicitado a la Mutualidad antes referida, la ficha clínica de la interesada, dicho requerimiento no se acogió ya que sólo se le envió informe médico;
b) Que en la carta de cobranza remitida a esa ISAPRE se indica que se realizó una radiografía de columna cervical a la afectada que demuestra signos degenerativos, sin que se enviase informe del radiólogo;
c) Que la Mutualidad señala que la trabajadora estuvo en tratamiento entre el 18 y el 26 de octubre de 2004, fecha en que es derivada a su previsión por no corresponder a una enfermedad profesional, lo cual -señala- no es efectivo por cuanto la afectada fue citada a control el día 2 de noviembre de 2004 (cobrando la Mutual la consulta Médica de ese día) y la paciente fue derivada a esa ISAPRE con licencia médica N°XXX, extendida el 2 de noviembre de 2004, con indicación de 7 de días de reposo retroactivo y un día de reposo futuro.
Finalmente, en base a las consideraciones anteriores, concluye que si bien esa ISAPRE pagó el subsidio correspondiente a la licencia antes referida, debido al no envío de antecedentes, a la inconsistencia de la fecha de alta y control médico posterior, a lo que se agrega el no fundamento de la indicación de un día de reposo futuro, no reembolsará el costo de las prestaciones otorgadas por la Mutual de Seguridad.
Requerida al efecto, la Mutual de Seguridad, informó que por medio de la Resolución Médica Folio N°216, se concluyó que la "fibromialgia" que afecta a la trabajadora es de origen común.
Lo anterior, basado en exámenes realizados que demostraron la existencia de signos degenerativos y, por otra parte, el estudio de su puesto de trabajo indicó la ausencia de factores de riesgo laboral de tipo músculo esquelético (uso de cintillo telefónico). Por ello, concluye que no corresponde a dicha Mutualidad otorgar la cobertura de la Ley N°16.744.
Además de lo anteriormente señalado, hace presente que fueron enviados a esa ISAPRE los antecedentes médicos necesarios para que se allanara a la calificación efectuada, o bien, apelara ante esta Superintendencia. Sin embargo, como esa ISAPRE -continúa- estimó que los antecedentes eran insuficientes, requirió copia de la ficha médica, documentación que señala la Mutualidad, no les correspondía enviar.
En efecto, señala que ni la Circular N°1972, de 2002 y la actual Circular N°2229, de 2005, sobre esta materia (artículo 77 bis) han previsto que las Mutuales deban enviar copia de la ficha médica al Organismo Previsional de Salud Común. A lo anterior agrega como argumento lo dispuesto en el artículo 19 N°4 de la Constitución Política de la República, la Ley N°19.628, el Código Sanitario y el D.S. N°161, de 1982, del Ministerio de Salud, todo referente a la preservación de la información sensible que contiene por ejemplo, en este caso, una ficha médica. Lo anterior, complementado, señala, por el artículo 1°, 10), e) de la ley N°20.015 que agregó, a continuación del inciso final del artículo 33 de la Ley N°18.933, incisos nuevos que contienen la reglamentación que al respecto deben seguir las Isapres y sus Prestadores de Salud, públicos y privados, para mantener la confidencialidad de la información de carácter médica de los pacientes afiliados a ella.
Por tanto, a la luz de las disposiciones citadas, la Mutualidad informante estima que no les corresponde enviar copia de la ficha clínica cada vez que esa ISAPRE así lo requiera, sino que basta con un informe médico que de cuenta acerca del tratamiento y procedimientos médicos realizados al paciente.
Sobre el particular, esta Superintendencia debe señalar, en primer término, que se sometieron los antecedentes a estudio por parte del Departamento Médico de esta Superintendencia, el cual ha concluido que la afección de la trabajadora es de origen común. En efecto, no es posible establecer una relación de causalidad de los síntomas presentados con la actividad que efectúa la trabajadora como operadora de telemarketing, por cuanto en esa labor no se evidencian factores condicionantes de la patología.
De este modo, es procedente que esa ISAPRE efectué los reembolsos correspondientes a la Mutual.
No obstante lo señalado, debe aclararse a esa Entidad que en lo referente al cuestionamiento efectuado por el no envío de la ficha clínica de la interesada, las Isapres pueden apersonarse en las dependencias de las Mutuales para estudiarlas, pero no exigirles a éstas su remisión.
De este modo, la Isapre deberá determinar si la documentación que le remitió la Mutualidad le permite aclarar la justificación de las prestaciones médicas que le está cobrando. De lo contrario, deberá solicitarle los informes que estime pertinentes para tal efecto, o bien, como se señaló, apersonarse en dependencias de la Mutualidad correspondiente a fin de estudiar la ficha clínica del paciente respectivo