Esa ISAPRE, a través de una carta dirigida por su Subgerente de Beneficios, y que
fuera preparada por el Dr. xx, ha solicitado que se instruya al Departamento Jurídico
de este Servicio sobre la necesidad de dar aplicación armónica al cambio hermenéutico
que dispuso que el costo de las prestaciones otorgadas por un organismo administrador
de la Ley N°16.744, a un trabajador por concepto de estudio de una probable enfermedad
profesional, una vez que se determina su origen común, debe ser financiado por el
respectivo régimen de salud común, en cuanto a la fecha de aplicación de la misma,
ya que habría constatado contradicciones en su aplicación.
Sostiene que dicho cambio hermenéutico se comunicó formalmente por este Servicio mediante
el Ord. N°44833 de 28/11/2001, por lo que desde el punto de vista administrativo debe
ser aplicado a todas las situaciones que se produzcan a contar de esa fecha y no a
situaciones ocurridas con anterioridad al mismo.
Para el efecto, cita los Ordinarios N°s 27009 de 2001; 25977 y 33958 de 2003; 27622
y 41665 de 2004, en los cuales se evidenciarían las contradicciones que sobre la materia
ha expresado este Organismo.
Por otra parte, solicita que se ordene a la Mutual de Seguridad, el cumplimiento de
lo instruido por este Servicio en numerosos dictámenes, sobre su obligación de acompañar
a sus cartas cobranza los antecedentes clínicos, exámenes, formularios DIAT o DIEP,
etc.
Al respecto, cabe hacer presente, en primer término, que por Ord. N°27009, del 24
de julio de 2001, se determinó el cambio hermenéutico, por el que se resolvió que,
en situaciones no reguladas por la norma contenida en el artículo 77 bis de la Ley
N°16.744, los Organismos Administradores de la Ley N°16.744, luego de estudiar una
probable enfermedad de origen profesional, si sus especialistas concluyen que ésta
es de origen común, corresponde que recuperen el valor nominal de las prestaciones
que otorgaron al efecto.
En efecto, dicho Ord. N°27009 indica en su parte pertinente: "...esta Superintendencia
manifiesta que se ha podido comprobar que el caso en estudio no corresponde a aquéllos
normados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, por lo que no corresponde su
aplicación. Sin perjuicio de lo anterior, cabe señalar que habiéndose resuelto que
la patología que motivó la licencia médica reclamada es de origen común, de haberse
otorgado prestaciones por parte de la citada Mutualidad, la devolución de su valor
debe hacerse en términos nominales y no como lo establece el artículo 77 bis que contempla
sanciones y reajustabilidad...".
Ahora bien, cabe hacer presente que en la aplicación de los cambios hermenéuticos
la regla general es que éstos afecten solamente a situaciones ocurridas con posterioridad
a la fecha en que se dictaminan. Sin embargo, algunas situaciones, en razón de las
circunstancias especiales en que éstas se han producido, han determinado que este
Organismo, por razones de equidad, interprete de un modo distinto acerca de cuándo
debe aplicarse el cambio hermenéutico.
En su Carta, esa Isapre invoca 4 Ordinarios, que evidenciarían contradicciones de
este Servicio sobre la materia en cuestión.
Al respecto, es menester hacer las siguientes aclaraciones respecto a cada situación
que se invoca:
a) Se indica que por el Ord. N°37622 de 24/09/2004, este Servicio dictaminó que el
cambio hermenéutico en referencia, declarado en Ord. N°27009 de 24/07/2001, es aplicable
a la situación de la persona allí indicada.
Al respecto, es menester precisar que por Ord. N°41585 de 07/10/2001 esta Superintendencia
declaró que la patología que afectó a la interesada es de origen común y que en este
caso no se configura una situación regulada por el artículo 77 bis. En atención a
que en esta situación aplicó el cambio hermenéutico, corresponde que esa ISAPRE reembolse
el valor nominal de las prestaciones otorgadas por la Mutual durante el estudio de
una probable enfermedad de origen ocupacional.
b) Se señala que por el Ord. N°25977 de 18/07/2003, se resolvió "que no se puede aplicar
el artículo 77 bis, debido a que el caso había sido resuelto por la Superintendencia
en una fecha previa al citado cambio hermenéutico. Deja en claro que los cambios hermenéuticos
no sólo afectan a situaciones ocurridas con posterioridad a la fecha en que se dictaminan,
sino que afectan también a situaciones que han ocurrido con anterioridad a esa data,
siempre y cuando no hubieran sido resueltas por este Servicio conforme al primitivo
criterio".
Al respecto, cabe señalar que lo indicado por el Ord. N°25977, es concordante con
la regla general, en orden a que los cambios hermenéuticos afectan situaciones ocurridas
con posterioridad a esa data. En razón de ello se resolvió: "... el dictamen por el
que se calificó la dolencia (Ord. N°797, de 10 de enero de 2001) es de una data anterior
al cambio hermenéutico contenido en el Ord. N°44833, de 28 de noviembre de 2001, mediante
el cual se declaró que corresponde el reembolso de las prestaciones otorgadas en el
estudio de una probable enfermedad de origen profesional, cuando se concluye que ésta
es de origen común, por lo que no corresponde aplicarlo en la especie...".
Luego, dicho Ordinario precisa: "...los cambios hermenéuticos no sólo afectan a situaciones
ocurridas con posterioridad a la fecha en que se dictaminan, sino que afectan también
a situaciones que han ocurrido con anterioridad a esa data, siempre y cuando no hubieren
sido resueltas por este Servicio conforme al primitivo criterio, lo que ocurrió en
la especie, ya que en este caso este Servicio se pronunció sobre el carácter de la
dolencia en una fecha anterior al cambio hermenéutico por lo tanto, no corresponde
que dicha ISAPRE le reembolse los gastos incurridos en el estudio de una probable
enfermedad de origen profesional...".
Ello se explica, por cuanto, obviamente todos los asuntos que llegan a instancias
de este Organismo han ocurrido en una fecha anterior a la data en que este Servicio
se pronuncia sobre los mismos, por lo tanto, si se declara un cambio hermenéutico
sobre una materia determinada, los demás casos sobre esa materia deberán resolverse
conforme al nuevo criterio, aunque se hubieren producido con anterioridad a la data
del cambio hermenéutico.
c) El Ord. N°33958 de 11/09/2003 refuerza la idea anterior, al indicar: "..si bien
es cierto la calificación de la patología que afectara al interesado se resolvió por
dictamen fechado el 27 de septiembre de 2000, la controversia sobre los reembolsos
que resultaban procedentes, fue resuelta mediante el Oficio 48384, de 24 de diciembre
de 2001, es decir, cuando ya estaba vigente el citado cambio hermenéutico, de manera
que este Organismo se limitó a darle aplicación al mismo...". y
d) Finalmente, el Ord. N°41665 de 22/10/2004 se manifiesta la regla general, en orden
a que los cambios hermenéuticos solo afectan a situaciones ocurridas con posterioridad
a la fecha en que se declaran, al indicar: "..este Organismo señala que la situación
de la especie se produjo con anterioridad al cambio hermenéutico, que determinó que
el costo de las prestaciones otorgadas por un organismo administrador de la Ley N°
16.744 a un trabajador por concepto del estudio de una probable enfermedad profesional
una vez que se determinara su etiología común debía ser financiado por el respectivo
régimen de salud. Por ello, no corresponde el cobro formulado por esa Mutualidad a
través de la Carta de Cobranza N° 740910 de fecha 14 de enero de 2004, toda vez que
los cambios en la jurisprudencia administrativa no puede producir efectos retroactivos,
por razones de certeza jurídica..."
Respecto a la instrucción dada a la citada Mutualidad, acerca de los antecedentes
que debe acompañar con sus cartas de cobranza, por este Ordinario se le reitera tal
obligación, debiendo esa ISAPRE representar ante este Organismo cada caso concreto
en que no se cumpla con tal cometido, lo que nos permitirá fiscalizar adecuadamente
el cumplimiento de la aludida instrucción.
Finalmente, cumplo con recordarle que si el abogado de esa ISAPRE tiene dudas sobre
las instrucciones impartidas por esta Superintendencia, puede formular una presentación
escrita, en la que se exponga cuál es la instrucción que la motiva, precisando las
inquietudes sobre su sentido y alcance.
