Dictamen 1108-2006

1.- Una Mutual de Seguridad se ha dirigido ante esta Superintendencia, solicitando se emita un pronunciamiento en orden a instruir a los Organismos de Salud Común y en especial a esa ISAPRE -XXXX.- a no requerirles copia de la ficha médica como exigencia previa para proceder a reembolsarle las prestaciones médicas y económicas otorgadas por esa Mutualidad, en aquellos casos que debieron ser proporcionados por esa ISAPRE y otros Organismos de Salud Común.

Agrega que esa Mutualidad envía, en cada caso, los antecedentes médicos necesarios para que la ISAPRE se allane a su calificación o, por el contrario, esté en condiciones de apelar ante este Organismo Fiscalizador conforme lo establecido en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744. De igual modo, remite los antecedentes médicos necesarios para que, en los casos en que la ISAPRE decidió allanarse a su calificación de común o que la Superintendencia determinó que la afección cuestionada era de etiología común, esa Institución de Salud Previsional pueda analizar las prestaciones médicas y económicas respecto de las cuales se ha requerido el reembolso del caso.

Señala, asimismo, que en las situaciones antes descritas, esa ISAPRE -ING- recurrentemente considera que los antecedentes de respaldo enviados son insuficientes y les solicita el envío de la ficha médica del paciente como exigencia previa al reembolso solicitado.

En relación con lo antes indicado, es del parecer que no les corresponde enviar a las ISAPRE o COMPINES las fichas médicas de sus pacientes, por cuanto este Organismo Fiscalizador por medio de la Circular N° 1974 de 2002 y la actual Circular N° 2229, del presente año, que analiza la situación del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, no ha reglamentado que las Mutuales de la Ley N°16.744 deban enviar copia de las fichas médicas a los Organismos Previsionales de Salud Común.

Acota que esa ISAPRE cuando actúa como primer organismo del procedimiento antes indicado -77 bis-, no les envía copia de exámenes, ni de la ficha médica y, excepcionalmente, les remite copia de informes médicos y/o la declaración del interesado.

Precisa, asimismo, que el artículo 19, N°4, de la Constitución Política de la República, la Ley N°19.628, el Código Sanitario y el D.S. N°161, de 1982, del Ministerio de Salud, cuerpo que contiene el Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas; establecen que la información relativa a la salud de las personas es de carácter reservado y sólo puede revelarse con el consentimiento del propio paciente, otorgado en forma expresa y por escrito.

Lo anterior a fin de preservar la información sensible que contiene, por ejemplo, la ficha médica. A lo que se debe agregar el costo que debería soportar el seguro social que implicaría enviar copia de la ficha médica de cada uno de los pacientes que son requeridos por esa ISAPRE.

A mayor abundamiento, cabe tener presente que, recientemente, la Ley N°20.015, en su artículo 1°, 10), e), agregó a continuación del inciso final del artículo 33 de la Ley N°18.993, incisos nuevos que contienen la reglamentación que, al respecto, deben seguir las ISAPRE y sus Prestadores de Salud, públicos y privados, para mantener la confidencialidad de la información de carácter médica de los pacientes afiliados a ellas.

En efecto, la citada disposición autoriza a las Isapres a requerir información médica de sus afiliados al respectivo prestador de salud, de acuerdo a un procedimiento que no contempla el envío de la ficha médica respectiva. Así, si la Isapre considera que la información enviada por el prestador pudiera estar incompleta, podrá designar un médico cirujano independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clínica en las dependencias del prestador. Es decir, en ningún caso la norma citada obliga al prestador de salud -público o privado - a remitir copia de la ficha médica a las Isapres.

Por lo tanto, a la luz de las disposiciones citadas, estima que no le corresponde enviar copia de la ficha médica de sus pacientes cada vez que la Isapre recurrida, así lo requiera, sino que basta con un informe médico que de cuenta acerca del tratamiento y procedimientos realizados al paciente.

En consecuencia, solicita se instruya a los Organismos Previsionales de Salud Común y, en especial, a esa Isapre a no requerir la ficha médica de sus pacientes como requisito para proceder al reembolso que se les solicita en virtud del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

2.- Sobre el particular, cumplo con manifestar a esa ISAPRE que la situación planteada por la Mutualidad recurrida, que incide en la exigencia para acceder al reembolso de las prestaciones dispensadas a un trabajador que se le remita su ficha clínica, ya ha sido analizada y resuelta por esta Superintendencia (v.gr Oficio 59.946, de fecha 2 de diciembre de 2005).

En efecto, este Organismo Fiscalizador ha resuelto, en síntesis, que las Isapres pueden apersonarse en las dependencias de las Mutualidades con el objeto de analizar y revisar la documentación contenida en dicho documento, pero no exigir a ésta su remisión.

Por lo tanto, la ISAPRE deberá determinar si los antecedentes que le fueron remitidos por la correspondiente Mutualidad de Empleadores le permiten aclarar la justificación de las prestaciones médicas que le están cobrando. De lo contrario, deberá solicitar los informes que estime pertinente para tal efecto, o bien, y como ya se ha indicado apersonarse en dependencias del organismo administrador del caso a fin de estudiar la ficha clínica del paciente respectivo.

Conforme lo antes señalado y con el objeto de que situaciones como la expuesta precedentemente no se vuelvan a repetir, se solicita dar aplicación a lo indicado en el cuerpo del presente Oficio