Dictamen 17621-2006
Una funcionaria se dirigió a esta Superintendencia, exponiendo que en septiembre de
2005 se le diagnosticó una discopatía lumbar y artrosis a la columna vertebral, enfermedad
que exigió un tratamiento kinésico cuyo reembolso solicitó a ese Servicio de Bienestar,
impetrando dicho beneficio en el rubro "Atención Médica", por no aparecer el de "Tratamiento
Médico".
Señala que dicho Servicio de Bienestar imputó el gasto correspondiente al tratamiento
kinésico al rubro "Exámenes Médicos" que tiene un tope anual de $45.000, el que ya
había agotado por anteriores solicitudes de reembolso, por lo que se le respondió
que no se le reembolsaría porcentaje alguno.
A continuación expone los fundamentos reglamentarios en virtud de los cuales estima
tener derecho al beneficio del reembolso, citando el reglamento particular del Servicio
de Bienestar (aprobado por el D.S. N°193, de 1996, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social) y el Reglamento General para los Servicios de Bienestar fiscalizados por esta
Superintendencia (aprobado por el D.S. N°28, citado en fuentes).
Acompaña fotocopia de las normas y procedimientos para 2005 del Servicio de Bienestar;
fotocopia de la solicitud de tratamiento kinésico; fotocopia del Programa de Atención
de Salud; fotocopia de bonos de atención y fotocopia de su solicitud de beneficio.
Requerido al efecto, ese Servicio de Bienestar informó que, efectivamente, la funcionaria
solicitó el beneficio de reembolso en virtud del tratamiento kinésico que se efectuó,
pero se le contestó que tal beneficio no procedía en su favor por cuanto habría agotado
el Ítem que las normas y procedimientos del año 2005 establecen para los tratamientos.
Agrega que las referidas normas y procedimientos establecieron como tope anual la
suma de $45.000 en el Ítem Exámenes Médicos, que es donde siempre se han bonificado
los tratamientos y no en las Consultas Médicas, como lo solicitó la afiliada cuando
se agotó el Ítem exámenes y tratamientos.
Señala, asimismo, que los bonos acompañados por la interesada son considerados como
tratamientos por el Arancel Fonasa, por lo que no resulta posible imputarlo como consulta
médica.
Precisa, por otra parte, que la afiliada acompañó también tres bonos de consulta médica,
los que fueron pagados oportunamente, pues todavía contaba con fondos en el respectivo
Ítem.
Finalmente, expresa que a contar de enero de 2006 y en tanto no se haya producido
la caducidad del beneficio, la interesada puede presentar nuevamente los bonos en
comento y recibir así el beneficio, toda vez que ya dispondrá de recursos.
Sobre el particular, esta Superintendencia sometió el caso a su Departamento Actuarial
el que, previo estudio de los antecedentes, informó que ese Servicio de Bienestar
se ha ajustado a los procedimientos establecidos.
.
En efecto, el documento Normas y Procedimientos 2005 (cuya fotocopia se tuvo a la
vista), indica en el punto I. "De los Beneficios y sus requisitos" que el Servicio
de Bienestar bonificará los conceptos de Consulta médica, Exámenes médicos, Atención
Dental, Hospitalización e Intervenciones Quirúrgicas, Medicamentos, Lentes ópticos,
Aparatos Ortopédicos y Prótesis.
El Servicio de Bienestar señala en su informe que no efectuó reembolso por el gasto
en que la afiliada incurrió al realizarse un tratamiento kinésico, porque agotó el
ítem que las Normas y Procedimientos establecen para los Tratamientos, que en el año
2005 consideraba un tope anual de $45.000.- en Exámenes Médicos, "que es donde siempre
se le han bonificado los tratamientos y no en las Consultas Médicas como lo solicitó
la recurrente cuando se le agotó el ítem exámenes y tratamientos".
.
Por otra parte cabe señalar que, efectivamente, esta Superintendencia ha declarado
la improcedencia de ocupar las disponibilidades de un ítem para bonificar otro, por
cuanto cada uno de ellos debe tener claramente delimitada su cobertura, de acuerdo
con los topes anuales fijados por el Consejo Administrativo, según lo dispuesto en
el artículo 29, letra g) del D.S. N°28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social (Oficio N°10.507, de 1998, de este Organismo).
En consecuencia, de acuerdo a lo antes expuesto, esta Superintendencia declara que
rechaza el reclamo interpuesto por la recurrente y aprueba lo obrado por ese Servicio
de Bienestar, toda vez que se ajustó a la reglamentación vigente.
Sin perjuicio de lo anterior, con el estudio de los antecedentes también se ha podido
verificar (según los códigos detallados en los documentos presentados), que la afiliada
se efectuó un tratamiento kinésico y que al llenar el documento "Solicitud de Beneficio",
de fecha 28 de septiembre de 2005, folio N°3.390, consignó una X (equis), en el concepto
"Atención Médica", ya que los demás rubros del formulario tampoco corresponden a la
prestación que se realizó, pues son: Atención Dental, Medicamentos, Lentes, Aparato
Ortopédico, Prótesis y Otro (describir). Sin embargo, cabe señalar que no se contempla
en el formulario el rubro "Exámenes Médicos", de cuyo tope para el año 2005, la afiliada
habría hecho uso en su totalidad.
Por lo tanto, resulta necesario que ese Servicio de Bienestar modifique a la brevedad
la documentación pertinente, de manera que exista entre los formularios de solicitud
de beneficios y las instrucciones la debida correspondencia y se regule, asimismo,
con el detalle suficiente la materia, entregando de este modo a los afiliados la claridad
necesaria para ejercer sus derechos pues, como se desprende del formulario de la Solicitud
de Beneficio, en ésta no se contempla el concepto "Exámenes Médicos" y el documento
Normas y Procedimientos 2005 tampoco especifica qué rubros se bonifican en Exámenes
médicos que, según lo informado, incluye varios conceptos, como los tratamientos.
Finalmente y aunque excede el ámbito del reclamo formulado, esta Superintendencia
declara que en el estudio de los antecedentes acompañados pudo detectar en distintas
materias algunos aspectos que requieren de parte de ese Servicio de Bienestar una
corrección o mayor precisión para apegarse debidamente a la reglamentación vigente
a las instrucciones impartidas:
a) En el punto I.- "De los beneficios y sus requisitos" del Documento Normas y Procedimientos
2005, donde se menciona el Monto a bonificar, se establecen ciertos topes por grupo
familiar, en circunstancias que resulta más preciso indicar al afiliado y sus cargas
familiares, como lo dispone el reglamento particular;
b) En el N°8 del punto V. "Consideraciones Generales", del mismo documento, se señala:
"En caso que el afiliado cuente con un seguro complementario de salud y/o de medicamentos,
deberá optar por la bonificación del seguro o del Servicio de Bienestar. Asimismo
deberán optar entre la promoción de un medicamento otorgada por el laboratorio de
origen y el reembolso correspondiente en el Servicio de Bienestar".
Pues bien, mediante el Oficio N°1.955, de 2001, esta Superintendencia resolvió que
cuando el afiliado ha contratado seguros personales, el Servicio de Bienestar sólo
podrá bonificar al afiliado en aquella parte que ni el sistema de seguridad social,
ni la compañía de seguros (en el caso que hubiere recurrido a ella previamente) le
hubieren cubierto, y sin que el beneficio supere tal monto, pues en ningún caso podrá
convertirse en una ganancia para el interesado.
En cuanto a la opción referida al medicamento, no resulta comprensible que el afiliado
tenga que elegir entre la promoción de un medicamento (se entiende que alude a una
rebaja en el precio del mismo) o la bonificación del Bienestar, ya que no se ve obstáculo
en que el afiliado pueda bonificar una vez adquirido el medicamento en promoción o
con rebaja, y
c) El N°13 del mismo punto V., indica por su parte que "Por razones contables relacionadas
con el cierre presupuestario anual y la confección del correspondiente balance, se
recibirán solicitudes de beneficios hasta el 15 de diciembre del 2005".
Al respecto es necesario precisar que las solicitudes se deben recibir hasta el último
día hábil del mes de diciembre, ello sin perjuicio de que por razones de orden administrativo
y con el objeto de entregar una mejor atención a los afiliados, se haya establecido
un fecha tope (como por ejemplo el 15 de diciembre, en el año 2005) para efectuar
los pagos de beneficios en el referido mes de diciembre.
De este modo, los beneficios que sean solicitados desde el día siguiente de la fecha
tope fijada hasta el último día hábil del mes de diciembre, se registrarán en el balance
como Beneficios por Pagar, pudiendo así el afiliado hacer uso de los montos topes
establecidos en el año en que presenta la solicitud, ello independiente de que el
pago se efectúe a principios del año siguiente
