Dictamen 30062-2006

Esa Mutualidad ha reclamado en contra del Servicio de Salud, por cuanto se niega a darle curso a la solicitud de reembolso que le formuló, en el caso de un trabajador, cuya afección se estimó como de origen común por esa Mutualidad.

Señala que el paciente requirió atención en sus servicios asistenciales el día 15 de noviembre de 2005, refiriendo sensación de dolor lumbar que se habría presentado ese mismo día mientras cumplía sus labores habituales, al tomar una carretilla con tierra.

Agrega que, en la oportunidad, luego de ser examinado, se determinó que la causa de su sintomatología se encontraba en una malformación congénita, espina bífida de S1 y esclerosis de bordes de articulaciones sacroilíacas, y no en un episodio traumático, lo que fue confirmado con la información recibida de su empresa empleadora, la que mediante la carta que acompaña, de fecha 15 de noviembre de 2005, manifestó que el trabajador había presentado dolor lumbar en forma previa, gozando de reposo en los días inmediatamente anteriores a su ingreso en sus servicios asistenciales, en virtud de una licencia médica extendida por su médico tratante particular.

Expone que el paciente fue excluido de la cobertura de la Ley N°16.744 y derivado a su sistema común de salud previsional el 17 de noviembre de 2005, con indicación de reposo hasta el día 19 de ese mismo mes y año, extendiéndosele la licencia médica N°XXXX, por lo que se trata de una situación regulada por el artículo 77 bis de la citada Ley N°16.744.

En atención a lo anterior, solicita declarar el origen común de la dolencia que padece el trabajador, por lo que el Servicio de Salud debe reembolsarle el valor de las prestaciones otorgadas al paciente.

Entre los antecedentes que acompaña, figura copia del Informe Médico, en el que se consigna que el interesado, quien tiene 30 años de edad, consultó en Urgencia del HTC el 15 de noviembre de 2005, por dolor lumbar irradiado al glúteo derecho, al realizar esfuerzo de columna en flexión, al tomar una carretilla.

Adjunta, además, copia del Ord.4.B.N°/0052 de 5 de enero de 2006, del Servicio de Salud, mediante el cual le informa a esa Mutualidad que no dará curso al pago de la carta de cobranza que le formuló, por cuanto no se cumpliría en la especie con los requisitos establecidos en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744", ya que se trata de pacientes atendidos en la Mutualidad por patologías profesionales y luego de un tiempo de tratamiento; la misma institución (convertida en juez y parte) resuelve que en realidad se trata de patologías comunes y decide cobrar tanto las prestaciones médicas como de seguridad social a ese Servicio, en los términos establecidos en el artículo 77 bis, lo que, por lo expuesto, a su juicio, no corresponde.

Sobre el particular, esta Superintendencia declara, en primer término, que en virtud del artículo 77 bis de la Ley 16.744, si a un trabajador le es rechazada una licencia o un reposo médico por parte de las COMPIN, de las ISAPRE o de las Mutualidades de Empleadores, porque la afección invocada tiene o no un origen profesional, el afectado debe recurrir al otro organismo previsional que habría debido visar o autorizar dicha licencia o reposo, el cual estará obligado a cursarlos de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas y/o económicas correspondientes.

En la especie, se da cumplimiento a todos los requisitos habilitantes para que opere el procedimiento establecido en la citada norma legal, ya que esa Mutualidad, luego de atender en sus servicios asistenciales al trabajador, sus especialistas determinaron que se trataría de una dolencia de origen común, por lo que derivó al interesado a su sistema común de salud con la licencia médica N°XXXX, extendida el 17/11/2005, por 5 días de reposo a contar del 15/11/2005, por lo tanto, el Servicio de Salud debiera haberle dado curso de inmediato, otorgando las prestaciones y reembolsos correspondientes, sin perjuicio de reclamar ante esta Superintendencia, en el evento de no estar conforme con la calificación realizada por la citada Mutualidad.

En atención a lo anterior, se le representa al Servicio de Salud su incumplimiento al procedimiento establecido en el citado artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

En segundo término, esta Superintendencia debe manifestarle que conforme a lo previsto por el artículo 5° de la Ley N° 16.744 constituye accidente del trabajo toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte, de este modo, para se proceda a calificar un accidente como del trabajo es necesario que la lesión se haya producido "a causa", vale decir, en relación directa, o bien, "con ocasión", esto es, en una relación indirecta, pero indubitable con el trabajo de la víctima.

En la especie, el interesado se presentó de urgencia en sus servicios asistenciales el mismo día 15 de noviembre de 2005, en que realizó el sobreesfuerzo laboral. Asimismo, no ha sido controvertido que ese día trabajó, ni que hubiese tenido que laborar con una carretilla, tal como lo describió el afectado al precisar el mecanismo lesional.

Con el objeto de atender debidamente esta situación, el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió arribar a la conclusión de que el mecanismo descrito por el interesado, es concordante con el cuadro clínico presentado, con el diagnóstico de "Lumbago agudo ", por lo tanto, la afección que justificó la extensión de la licencia médica mencionada es de origen laboral.

Hace presente, además, que las alteraciones radiológicas que presenta el paciente no invalidan el carácter laboral de la afección, así como tampoco, que hubiese estado en reposo previamente por lumbociática.

En consecuencia, esta Superintendencia declara que corresponde otorgar en este caso la cobertura de la Ley N°16.744, por lo que esa Mutualidad debe dejar sin efecto las cartas de cobranza que le formuló al citado Servicio de Salud, lo que no obsta que este Organismo le represente a dicho Servicio que no cumplió con la norma contenida en el artículo 77 bis, por lo que deberá arbitrar las medidas conducentes a evitar que este tipo de situaciones vuelvan a ocurrir.