Dictamen 48112-2006

Ha recurrido a esta Superintendencia una trabajadora, exponiendo que el día 23 de marzo del año en curso, siendo aproximadamente las 20:00 hrs., al volver de su trabajo y estando a punto de ingresar al edificio en el que se encuentra ubicado su departamento, sufrió el ataque de un individuo, lo que le ocasionó algunas contusiones físicas y la fractura del dedo anular de su mano izquierda. Agrega que inmediatamente después de ocurrido el hecho, efectuó la denuncia del mismo a Carabineros, desde donde fue derivada al Hospital XXXX de la ciudad de XXXX, con la finalidad de constatar lesiones, diagnosticándose fractura del 4° dedo mano izquierda con rotación. Señala que al día siguiente comunicó el hecho a su empleador y consiguió una hora con un traumatólogo particular quien le indicó que debía someterse a una intervención quirúrgica, a más tardar el día miércoles de la semana siguiente. Posteriormente, agrega, concurrió a su empresa a entregar su licencia médica N° xx (otorgada por un lapso de 14 días a contar del 24 de marzo de 2006).

Señala la interesada que el día lunes 27 de marzo de 2006 fue vista por otro traumatólogo, quien confirmó el diagnóstico anterior y la urgencia de practicar una intervención quirúrgica, lo que determinó que el 28 de marzo fuera operada de su dedo fracturado en la Clínica XXXX, de la ciudad de XXXX, para ser dada de alta al día siguiente, otorgándosele una nueva licencia médica, signada con el N° xx, por un lapso de 15 días a contar del 7 de abril de 2006.

Expone que las licencias médicas antes referidas fueron autorizadas en una primera instancia por esa ISAPRE, sin embargo, a través de un redictamen, dicha entidad determinó rechazar ambos documentos por estimar que la patología era de origen laboral, devolviéndolos para que fueran tramitados ante el Organismo Administrador de la Ley N° 16.744 que correspondiera.

Finalmente, señala, en el mes de abril de 2006, esa ISAPRE rechazó cubrir el programa médico relativo a la intervención quirúrgica a que se sometió, misma decisión que adoptó la Mutualidad respecto de los costos derivados de dicha operación.

Atendido lo anterior, solicita un pronunciamiento de este Organismo, en orden a determinar a qué entidad le corresponde asumir la cobertura de su accidente.

Requerida al efecto la Mutualidad, informó que de acuerdo con los antecedentes de que dispone, el infortunio que afectó a la interesada tuvo lugar el 23 de marzo de 2006, a las 20:00 hrs. aproximadamente, en los momentos que la recurrente se disponía a abrir la reja de acceso del edificio donde se encuentra su departamento, siendo atacada por un desconocido, el que arrebató su cartera, resultando la interesada con una fractura del dedo anular izquierdo.

Señala la Mutualidad, que considerando que el hecho antes descrito se produjo en los momentos en que la Trabajadora se dirigía desde su lugar de trabajo, ubicado en XXXX, hacia su domicilio, de esa misma comuna, fue acogido como un accidente de trabajo en el trayecto, de acuerdo con lo establecido en el inciso segundo del artículo 5° de la Ley N°16.744.

Sin perjuicio de lo anterior, expone, se pudo establecer que después de ocurrido el hecho, el mismo día 23 de marzo de 2006, la trabajadora concurrió al Hospital XXXX, de la ciudad de XXXX, donde recibió una primera atención, para luego, al día siguiente, ser examinada por un médico particular quien le señaló la necesidad de intervenir quirúrgicamente el dedo lesionado, lo que materializó la interesada, en forma particular, el día 28 de marzo de 2006.

En relación con lo anterior, señala, que todas las víctimas de los siniestros laborales deben ser atendidas en los establecimientos asistenciales de la Ley N° 16.744, estimándose que sólo por excepción, cuando la urgencia del caso lo requiera o la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas lo hagan indispensable, o bien, cuando la necesidad de someterse a tratamientos altamente especializados lo determinen, cabe aceptar que la víctima de un accidente del trabajo o enfermedad profesional pueda recurrir a establecimientos asistenciales distintos de aquellos propios del Seguro Social en comento, recuperando de éstos los gastos por atenciones médicas en que se haya incurrido.

Expone que en la especie resulta indubitado que no existieron motivos graves y/o de urgencia extrema que justificaran la atención de la recurrente en un establecimiento particular distinto de la Clínica XXXX u otro centro asistencial perteneciente a dicha entidad Mutual.

De este modo, señala, no resulta procedente que la Mutualidad se haga cargo de los gastos por atenciones particulares proporcionadas a la recurrente, producto de la lesión derivada de su accidente del trabajo en el trayecto del día 23 de marzo de 2006.

Sobre el particular, se manifiesta que en la especie, y tal como lo señala la Mutualidad, el siniestro ocurrido a la recurrente el 23 de marzo de 2006, constituyó un accidente de trabajo en el trayecto y debió, en principio, operar la cobertura prevista en la Ley N° 16.744.

Ahora bien, a partir de lo informado por la antes aludida entidad Mutual, se infiere que la determinación de no reembolsar los gastos en que incurrió la interesada para el tratamiento de las lesiones derivadas de su siniestro (fractura del dedo anular izquierdo), se fundó en estimar que respecto de dicho accidente, la recurrente se automarginó del Seguro de la Ley N° 16.744, al no tratar su lesión en los servicios médicos de que dispone dicha Mutualidad y por no corresponder el caso a aquellas situaciones excepcionales referidas en el punto N°2 del presente Oficio.

Al respecto, cabe señalar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.

En la especie y de acuerdo con los antecedentes acompañados, es posible establecer que la interesada, luego de sufrir el accidente de trayecto ya referido, encauzó voluntariamente el tratamiento de sus lesiones a través de esa ISAPRE, es decir, en el marco de su sistema de salud común, lo que determinó que consultara con médicos particulares y que, finalmente, fuera sometida a una intervención quirúrgica en la Clínica XXXX, en la ciudad de XXXX, marginándose voluntariamente de la cobertura de la Ley N° 16.744.

Lo anterior, por cuanto en la especie, no se presentó ninguna de las situaciones de excepción que, de acuerdo con la jurisprudencia emanada de esta Superintendencia, permiten que el trabajador pueda ser atendido en un establecimiento distinto de los pertenecientes al respectivo organismo administrador de la Ley N° 16.744, sin que ello implique la marginación del Seguro que establece dicho cuerpo legal, a saber: la naturaleza o gravedad de las lesiones sufridas; necesidad de someterse a tratamientos altamente calificados o cercanía del lugar donde ocurrió la contingencia.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia viene en declarar que respecto del accidente de trabajo en el trayecto que le acontenció el día 23 de marzo de 2006, la trabajadora se marginó voluntariamente del Seguro previsto en la Ley N° 16.744, correspondiendo, por tanto, que las prestaciones médicas derivadas de dicho siniestro, sean de cargo de su sistema de salud común.

Lo anterior implica que esa ISAPRE, deberá cubrir el programa de atención quirúrgica a que se sometió la trabajadora en el mes de marzo de 2006, en la Clínica XXXX, de la ciudad de XXXX.