Dictamen 61154-2006

1.- La Mutualidad que indica se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo que el Servicio de Salud Talcahuano se ha negado a reembolsarle el valor de las prestaciones dispensadas al Trabajador(a).

Agrega que el Trabajador(a) requirió atención el 21 de agosto de 2005, refiriendo que el día anterior, mientras cumplía sus labores habituales, presentó un fallo en la rodilla derecha. Sin embargo, luego de ser examinado, se determinó que presentaba una inestabilidad crónica de rodilla derecha y ruptura antigua del ligamento cruzado anterior, por lo que de inmediato fue excluido de la cobertura de la Ley N° 16.744, sin que se trate de una situación regulada por el artículo 77 bis de dicho cuerpo legal.

Atendido lo anterior, solicitó que se declarara el origen común de la dolencia que padece el Trabajador(a), y por consiguiente, ese Servicio reembolse el valor de las prestaciones otorgadas al paciente.

2.- A requerimiento de esta Superintendencia, la Subcomisión de Medicina Preventiva e Invalidez XXXX informó que no registra antecedentes de solicitud de reembolso por las prestaciones médicas otorgadas al Trabajador(a).

Precisa, asimismo, que esa Entidad aplica la reglamentación vigente, por lo tanto acoge y autoriza las licencias médicas que las Mutualidades les derivan conforme lo establecido en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744; por tal motivo, la solicitud de los reembolsos por prestaciones médicas otorgadas al paciente deben ser efectuadas directamente al Director del Servicio de Salud XXXX, con dirección en calle XXXX N° xx en XXXX.

Por ordinario N°0051 de 5 de enero de 2006, esa Dirección devolvió a la Mutualidad los antecedentes por no corresponder su pago, toda vez que no se cumplen los requisitos establecidos en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, puesto que se trataría de paciente atendido en la Mutualidad por patología profesional y luego de un tiempo de tratamiento la misma Institución convertida en juez y parte resuelve que se trata de patología común y decide cobrar las prestaciones a ese Servicio.

3.- Sobre el particular, hace presente esta Superintendencia que sometió el caso a su Departamento Médico, el que, previo estudio de los antecedentes, concluyó que se trata de una afección de rodilla derecha con los diagnósticos de "inestabilidad crónica de rodilla derecha. Ruptura antigua de cruzado anterior", por la cual consulta sin mecanismo de accidente y por tanto de origen común, siendo atendido y dado de alta inmediata por la Mutualidad.

Asimismo cabe puntualizar que la referida Mutualidad, dio alta inmediata al paciente y lo derivó a su sistema común de salud previsional, por lo que su obrar se ajusta a la norma contenida en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

De igual modo, cabe hacer presente que consta dentro de los antecedentes que fueran tenidos a la vista, copia de la Carta VSC384-11-05, de fecha 14 de noviembre de 2005, remitida por la Mutualidad recurrente a ese Servicio, la que fue recepcionada el 18 de noviembre del mismo año.

4.- En mérito de lo antes indicado y conforme lo prevenido en el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, esta Superintendencia cumple con manifestar que en la situación en comento no ha correspondido el otorgamiento de la cobertura del seguro social contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; por ende, esa Entidad deberá reembolsar a la Mutualidad las prestaciones médicas que le fueran otorgadas al Trabajador(a).