Dictamen 16336-2007

La Mutualidad ha recurrido a esta Superintendencia, señalando que esa ISAPRE se negaría a darle curso a su Carta de Cobranza por las prestaciones que le otorgó a una de sus afiliadas.

Señala que la interesada ingreso a sus dependencias médicas el 5 de julio de 2004, refiriendo dolor y prurito en el ojo derecho, de tres días de evolución. Luego de ser examinada se constató que presentaba una conjuntivitis no laboral.

Agrega que, por lo anterior, la interesada fue excluida de la cobertura de la Ley N°16.744, siendo derivada de inmediato a su sistema previsional de salud común, sin que se prescribiera reposo, por lo que no se trata de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

En atención a lo anterior, solicita que se declare el origen común de la dolencia presentada por la interesada, y se instruya a esa ISAPRE a que le reembolse el valor de las prestaciones proporcionadas a la paciente.

Acompaña, acompaña copia de la Carta AAM/381/06, de 04 de mayo de 2006, mediante la cual esa ISAPRE, le indica que, como no hubo rechazo de licencia u orden de reposo, el caso de que se trata no constituye una situación regulada por el citado artículo 77 bis. Indica, además que: "...en la especie, las prestaciones se han otorgado conforme a las regulaciones del sistema de libre elección, circunstancia en la que el usuario se constituye en deudor de las mismas ante el prestador, sin que exista transitividad para con las obligaciones contractuales suscritas entre el afiliado y la ISAPRE. En consecuencia, esa Mutualidad deberá emitir la factura a nombre del afiliado a objeto de que esa sea tramitada ante esta ISAPRE en los términos de la modalidad de la libre elección...".

Por Carta esa ISAPRE aclara que no se trata de una situación regulada por el citado artículo 77 bis, pese a que la Carta conductora de la cobranza que le formuló la aludida Asociación (de fecha 18 de noviembre de 2004), le había precisado tal situación.

Indica, además, que. "...el requerimiento de los servicios prestados por dicha Mutualidad no fue efectuado por esa ISAPRE, a cuyo efecto correspondía que las señaladas prestaciones fueran facturadas al afiliado y no a la ISAPRE, considerando la modalidad de libre elección en que se había incurrido, toda vez que el usuario se constituía en deudor de las mismas ante el prestador. De hecho, la ISAPRE como Institución no fue ni ha sido la calificadora del evento...".

Agrega que: "...para esta particular situación de libre elección, los costos del proceso diagnóstico, entiéndase consulta médica y exámenes de apoyo diagnóstico para determinar si una contingencia es o no laboral, son habitualmente de cargo de la Mutual, por constituir un procedimiento necesario e imprescindible para determinar la naturaleza de la contingencia y no puede ser cargo de la ISAPRE como institución por cuanto no ha sido ésta la calificadora del evento...".

Finalmente, indica que su Contraloría Médica nunca contó con antecedente alguno del caso. Sin embargo, y a modo de dar cuenta de la permanente voluntad de mejor resolver, y dejando claro que nunca se ha pretendido desconocer que a la afiliada efectivamente se le otorgó una determinada prestación, ha procedido a solicitar a la ACHS que le reenvíe la carta de cobranza respectiva, a fin de generar el cálculo, liquidación y emisión de pago correspondiente a la cobertura de la prestación según plan de salud individual.

Sobre el particular, cabe hacer presente, en primer término, que el Departamento Médico de este Servicio estudió los antecedentes del caso, lo que le permitió concluir que la patología ocular que presentó la trabajadora es de origen común. Lo anterior basado en el examen físico que descarta lesiones traumáticas de córnea y no se encuentran cuerpos extraños en el globo ocular, describiendo sólo una conjuntivitis común.

En segundo término, cabe hacer presente que esta Entidad Fiscalizadora ya ha resuelto la situación de que se trata, es decir, la de los reembolsos para casos no regulados por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, (v.gr. Oficio Ord. N° 47.841, de 2003) declarando que en estos casos procede que la ISAPRE reembolse a la Mutual "...la parte del valor de las prestaciones otorgadas que corresponda financiar, conforme al plan de salud de su afiliado, debiendo la Mutualidad cobrar directamente a éste la parte que constituye su co-pago."

En atención a lo anterior, es correcto el procedimiento utilizado en la especie por la citada Asociación, al cobrarle directamente a esa ISAPRE el valor de las prestaciones que le otorgó al interesado, debiendo esa Institución realizar el reembolso correspondiente conforme al plan de salud de su afiliado y el saldo (que corresponde al co-pago) dicha Mutualidad deberá cobrárselo directamente a la trabajadora.

En tercer término, llama la atención que esa ISAPRE insista que la situación de la especie no se encuentra regulada por el citado artículo 77 bis, en circunstancias que ello jamás se ha controvertido, de hecho la aludida Asociación le precisó tal circunstancia en la citada Carta de 18 de noviembre de 2004, mediante la cual le adjuntó la Carta de Cobranza de igual fecha.

Ahora bien, respecto de la posibilidad de estudiar la etiología de la dolencia que presentó su afiliada o la procedencia de las prestaciones que le fueron cobradas, este Servicio debe hacer presente que ha instruido a las Mutualidades de Empleadores (v. gr. Oficios Ord. N°s. 27.435 de 2002 y 3.802 y 37.150 de 2003), para que proporcionen directamente a la otra Institución involucrada en el reembolso, los antecedentes respectivos, sin perjuicio de los que ésta estime necesario solicitar a la Mutual, lo que no obsta a que alguna de las entidades involucradas, previo el estudio que realice de la situación, no concuerde con la calificación de la patología en cuestión o de los procedimientos médicos previos aplicados, pudiendo en tal caso recurrir a esta Superintendencia y, junto con acompañar los antecedentes en que funde su criterio, solicite un pronunciamiento sobre el o los casos concretos de que se trate.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia declara que aprueba lo obrado en este caso por la citada Asociación.